양식 1		사업신청서

접수번호	*미기재
과 제 명	*지원하고자 하는 주제(제목)를 작성해주세요 (예, 오대쌀 적용 ~~ 개발, ~~ 시제품 개발 등 활용하고자 하는 농산물, 개발 또는 지원 받고 싶은 내용) *지원 항목이 여러 개인 경우, 사업신청서를 각각 작성
지원분류 (신청분야에 √ 표시, 중복 신청 가능)	혁신화& 성장촉진		□ 제품 고부가가치화 컨설팅 지원
	인식개선		□ 연계 교육
	사업화지원		□ 시제품제작 □ 제품고급화 지원 □ 시험분석 □ 인증·특허 지원 □ 마케팅 지원 □ 디자인 개선 지원
	패키지 지원		□ 유망기업 대상 통합 맞춤형 패키지 지원 □ 유망 소상공인 대상 통합 맞춤형 패키지 지원
기 업 명					사업자번호				대표자
주 소									전 화
	홈페이지				E-Mail				F A X
업 종					주생산품
전년도 매출액					상시근로자수
신청내용 개 요	□ 지원의 필요성 □ 지원 목표 □ 기대 성과
총 소요자금 (예상)	천원							예상 기간		개월
실무담당자 (성 명)				부 서 (직위)				연락처 (이메일)		( )
상기와 같이 시군구연고산업육성사업 기업지원사업에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 2023. . . 신청기업 : 대 표 자 : (인) (재)철원플라즈마산업기술연구원장 귀하
※ 첨부서류 1. 사업 신청서 및 수행 계획서 1부 (수행 계획서는 시제품제작, 제품고급화지원, 패키지지원 프로그램 지원 해당) 2. 개인정보 이용 동의서 3. 신청자격 적정성 확인서 4. 중복지원 금지사항 확약서 5. 성실의무 이행 서약서 6. 사업자등록증 사본 7. 최근 2개년 재무제표 (창업3년 미만 기업: 해당기간 내 재무제표 제출) 8. 기타 제출서류 (선택사항 참조)

과제명

지원 제품(기술)의

용도 및 기능

(제품 사진 및 사양 등 지원 받고자 하는 제품(기술)에 대한 구체적인 용도)

지원의 필요성

시장상황 분석

(소비자, 경쟁자 분석)

지원

범위

전체개발 범위 및 현황

(기업 보유 기술 현황 또는 현재까지 제품 개발상황)

지원

요청 범위

(지원 범위 또는 기술애로 해결 요구사항에 대하여 자세하고 명확하게 기재)

지원 기간

~                      (         개월)

예상 소요비용 산출

구분(항목)	산출내역	금액(천원)	비고 (현금/현물 및 자부담)
재료비
기업부담금			자부담
합 계

※ 공고문의 세부 프로그램별 지원비 참고. 평가후 사업비 조정 후, 최종 공지

(기업부담금: 지원사업비의 10%(현금) 포함하여 작성)

향후 판매전략 및 활용방안

※ 경쟁제품과의 비교 등을 통한 신청기술(제품)의 판매전략 위주로 기술

※ 국내외 주요 수요처 등 기재

기대효과

(고용/매출)

※ 수행계획서 (시제품제작 지원 해당, ※ 페이지 수 제한 없이 자유롭게 기술하여 주십시오.)

양식 2		개인정보 이용 동의서

(필수) 수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	책임자
		실무담당자
당사는 시군구연고산업육성사업의 기업지원서비스 지원 대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 및 지역산업지원사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업장 주소, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주력업종, 실무담당자의 성명, 부서/직위, 전화번호, FAX, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 종업원수, 고용현황, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 중소벤처기업부, 전담기관, 관리기관 및 수행기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2023년 월 일 기업(기관)명 : 대 표 자 명 : (인) (재)철원플라즈마산업기술연구원장 귀하

양식 3		신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는 경우
□ 참여제한 여부
▸주관기관, 참여기관, 주관기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인 경우
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸사업개시일이 3년 이상이고 최근 연도 결산(2021년도, 확정 재무제표에 한함) 기준 부채비율이 1,000% 이상인 경우 ※ 단, 기업신용평가등급 중 종합신용등급이 ‘BBB'이상인 경우, 기술신용평가기관(TCB)의 기술신용평가 등급이 “BBB“이상인 경우 또는 사업개시일이 3년 미만인 중소기업은 예외로 한다. (신용등급‘BBB’에는 ‘BBB+’, ‘BBB’, ‘BBB-’를 모두 포함함) ※ 상기 부채비율 계산 시 벤처캐피탈협회 회원사로부터 대출형 투자유치(CB, BW)를 통한 신규차입금은 부채총액에서 제외 가능
▸최근결산기준 자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인 경우
▸개인회생․파산․면책권자인 경우
위의 과제수행을 위해 신청자격 적정성 확인을 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 기업(기관)명 : (서명) 대표이사(기관장)명 : (서명)

양식 4		중복지원 금지사항 확약서

중복지원 금지사항 확약서

2023 시군구연고산업육성사업(비R&D) ‘C-미식관광 활성화를 위한 철원 힐링푸드산업 육성 기업지원’을 수행 함에 있어 여타 정부/지자체 지원사업에 중복적인 지원 신청을 하지 않겠으며, 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수 조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조·승낙할 것을 확인합니다.

2023.    .    .

기업명:

대표자:	(인)

(재)철원플라즈마산업기술연구원장 귀하

양식 5		성실의무 이행 확약서

성실의무 이행 확약서 (재)철원플라즈마산업기술연구원이 지원하는 2023 시군구연고산업육성사업(비R&D) ‘C-미식관광 활성화를 위한 철원 힐링푸드산업 육성 기업지원’에 신청한 당사는 지원 내용과 관련하여 아래 사항을 철저히 준수하겠습니다. 1. 당사는 귀 기관의 협력업체로서 모든 역량을 발휘하여 상호간에 건전하고 미래 지향적인 협력관계가 지속될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다. 2. 당사는 사업 신청 및 결과 보고 등을 위해 제출한 내용이 사실임을 확인하며, 미제출, 누락 또는 허위사실을 기재할 경우 지원 취소 및 지원금 환수 등의 제반 제재조치에 대해 모든 책임을 지겠습니다. 3. 당사는 귀 기관과의 협력관계상 취득한 기밀사항을 포함하여 관계된 모든 기밀을 제3자에게 누설하지 않겠습니다. 4. 당사는 본 지원사업의 진행상 정책, 제반사항 및 자료제공, 벤치마킹, 기업방문에 대해 적극 협조․응낙하겠습니다. 위 사항은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 이행할 것임을 확약하며, 확약한 사항을 위반하여 귀 기관의 업무에 차질을 초래하거나 명예를 실추하는 경우 이에 따른 모든 행정적․법적 책임을 질 것을 다짐하며 본 확약서를 제출합니다. 2023년 월 일 회 사 명: 주 소: 대 표 자: (인)
(재)철원플라즈마산업기술연구원장	귀하