「강원 의료기기 스타트 업 지원사업」 기업지원사업 서식

목     차

(서식 1) 사업신청서	1

(서식 2) 사업계획서	3

(서식 3) 신청 자격 적정성 확인서	11

(서식 4) 참여의사 확인 및 과제 참여자의 개인정보 이용 동의서	12

(서식 5) 위촉 동의 및 서약서(평가위원用)	13

(서식 6) 선정평가표(평가위원用)	14

(서식 7) 선정평가 결과 총괄표(평가위원장用)	15

(서식 8) 협약서 표준서식	16

(서식 9) 지원금 지급 신청 공문서식(예시)	20

(서식 10) 협약 변경 승인 요청서	21

(서식 11) 협약 해약 요청서	22

(서식 12) 중간보고서	23

(서식 13) 중간점검 현장실태조사표	27

(서식 14) 최종보고서	28

(서식 15) 사업비 사용 실적 보고서	34

(서식 16) 사업비 사용명세서	35

(서식 17) 평가의견서	38

(서식 18) 최종평가표(평가위원用)	39

(서식 19) 최종평가결과 총괄표(평가위원장用)	40

(서식 20) 성과활용보고서	41

(서식 1) 사업신청서

강원 의료기기 스타트 업 지원사업 신청서

접수번호
신청과제 (단위: 천원)	희망우선순위	신청분야		지원금(A)		민간부담금(B)		합 계(A+B)
	1
	2
	3
	합 계
과 제 명
주관기관	기 업 명				대표자 성명
	사업자등록번호				주요생산품목
	주 소	( )
총괄책임자	성 명				부서/직위
	전 화				팩 스
	휴대전화				메일주소
수행기간	20 . . ~ 20 . . ( 개월)
참여기관	기 관 명	사업자번호	책임자성명		직위/직급		전 화		메일주소
주관기관 실무담당자	성 명				부서/직위
	전 화				팩 스
	휴대전화				메일주소
강원의료기기스타트업지원사업 세부관리지침의 규정을 준수하면서, 동 사업을 성실히 수행하고자 위와 같이 20 년도 강원의료기기 스타트업 지원사업을 신청합니다. 20 년 월 일 주관기관명 대표자 (인) 총괄책임자 (인) (재)원주의료기기테크노밸리 원장 귀하

앞표지 작성 요령
1) 접수번호 : 재단에서 작성 ◦ 작성방법 : 연도(yy)-공고차수(1차)-접수번호(2자리) 예시) 18-1차-01 2) 신청분야 : R&D, 시제품, 시험인증, 컨설팅, 마케팅, 한일협력(기업당 최대 연간 50백만원) ◦ 수행기간 동안 사업을 추진하기 위하여 소요되는 예상 비용을 계상하여 지원금 및 민간부담금으로 구분하여 기재 ※ 부가세 등 기업에서 환급받는 비용은 사업비 산정 시 제외 3) 과 제 명 : 과제의 내용이 명확히 표현될 수 있도록 구체적으로 기재 4) 주관기관 : 신청 과제를 주도적으로 수행하는 기업임 ◦ 주관기관명, 대표자명, 사업자등록번호(사업자등록증 기준), 주요생산품목, 주소를 기재 5) 총괄책임자 : 과제 책임자의 인적사항 및 연락처 등을 정확히 기재 6) 수행기간 : 사업 수행 예상 착수일(사업공고시 안내한 협약 체결 월)부터 최종 종료일까지 기재 7) 참여기관 : ◦ 참여기관의 기관명(대학, 연구소, 기업 등), 책임자 성명, 전화번호 등을 기재 ※위탁기관 해당없음 9) 주관기관 실무담당자 ◦ 주관기관의 실무담당자 인적사항 및 연락처를 정확히 기록 10) 총괄책임자 및 주관기관장 날인 ◦ 총괄책임자 성명을 기재한 후 날인 ◦ 주관기관(예, (주)○○○ 등) 및 대표(주관기관장) 성명을 기재한 후 날인

(서식 2) 사업계획서

사 업 계 획 서

※ 본 장부터 Page No.를 기입하고,

본 문구를 비롯하여 작성요령 안내 문구는 삭제 후 제출

Ⅰ. 신청기업의 개요

일반현황	기업명				대표자
	사업자등록번호 (법인등록번호)				설립일자
	업종(주생산품)				고용인원(명)
	주 소
기술현황	특허 등록 (2017.12.31.기준)	국내 ( ) 건 해외 ( ) 건			기술품질인증
	기업부설연구소 또는 연구개발전담부서	無( ), 有( , 전담인력 명)
매 출 현 황	구 분	2013년	2014년	2015년		2016년		2017년	CAGR(%)
	총매출(백만원)*
	수출(천달러)
주요 수출국
주요생산품목

* 총매출은 내수와 수출을 합한 금액으로 작성

Ⅱ. 세부 사업 계획

1. 제품 용도 및 특성

※ 세부사양, 지재권 현황, 인증현황, 사용처, 사용방법, 용도 등 제품의 효용성 등을 간략히 기재(그림, 사진 등 포함)

2. 시장현황

※ 목표시장의 소비자 및 경쟁기업에 대해 객관적인 데이터를 이용하여 분석

- 목표시장의 대표적인 경쟁제품과의 비교 : 제조국, 제조회사 및 가격, 특징 등 분석비교 등

3. 사업 필요성

※ 상기에 분석한 내용을 바탕으로 지원 필요성을 타당성 있게 제시

※ 지원받고자 하는 제품의 사양, 현재 진행상황, 애로사항 중심으로 필요성(중요성), 시의성 등을 기술

4. 사업 목표

<정량적 목표 항목>

평가항목	목표	비중(%)	평가방법(측정산식)	비고(근거)

※ 사업을 통해 달성하고자 하는 정량적/정성적 목표 제시

- 사업목표에 대한 세부내용 및 결과물에 대한 평가기준제시(평가항목, 내용, 방법)

- 비중은 각 평가항목의 최종목표에 대한 상대적 중요도를 말함

5. 사업 내용

※ 지원사업을 통하여 추진하고자 하는 사업 내용 및 범위, 금액, 일정 등을 구체적으로 기재

6. 추진일정

주요 추진 내용	추진주체 (주관/참여/위탁)	예상결과물	추진 계획(월)
			1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1.사전조사		00보고서
2..		00분석서
3.		00설계서
4. 중간보고서 제출(필요시)		중간보고서
5.
6.결과보고		결과보고서

7. 지원받은 후 계획 및 활용방안(기대효과)

※ 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후계획 및 활용방안

(마케팅 전략, 상용화 계획, 비용절감, 신규시장 확보, 수출가능성, 고용효과 등 예상성과)

Ⅲ. 사업비

1. 사업비 재원조달

(단위: 천원)

지원금	민간부담금	계	지원비율(%)

2. 비목별 총괄

비 목			금 액(천원)	구성비(%)
직접비	인건비
	연구시설․장비 및 재료비	재료비
		시제품제작비
	연구활동비	전문가활용비
		시험분석검사비
		⁝
		⁝
	연구과제추진비
	연구수당
간접비
합 계				100%

※ 사업비 표기 시 천원 미만은 절사

※ 사업비 계상 시「강원 의료기기 스타트 업 지원사업 세부관리지침」을 참조하시기 바라며,  R&D를 제외한 나머지 사업은 아래 예산항목으로 편성

(시제품) 재료비, 시제품․시험설비제작비, 디자인 정보조사․개발 및 컨설팅 비용

(시험․인증) 연구개발서비스활용비, 시험분석검사비, 임상시험비

(컨설팅) 전문가활용비, 특허 및 표준 정보조사비, 사업화 전략 및 컨설팅 비용, 디자인 정보조사․개발 및 컨설팅 비용

(마케팅) 전문가활용비, 사업화 전략 및 컨설팅 비용, 마케팅홍보비

(한일협력) 재료비, 연구개발서비스활용비, 시제품․시험설비제작비, 디자인 정보조사․개발 및 컨설팅 비용

3. 세부 산출 내역

1) 인건비

(단위: 천원)

인력 구분	성명	직위	월지급액 (A)	참여율(%) (B)	참여기간 (C)	합 계 (A×B×C)
기존 인력	홍길동	이사
	곽재우	교수
	김유신	책임연구원
	소계(D)
신규 인력
	소계(E)
합 계(D+E)

2) 연구시설․장비 및 재료비

(단위: 천원)

세세목	내 역	단 가	수 량	금 액	비 고
	일반재료비 1
	일반재료비 2
	시제품제작비 A(외부제작)
	시제품제작비 B(외부제작)
합 계

3) 연구활동비

(단위: 천원)

세세목	내 역	단 가	수 량	금 액	비 고
합 계

4) 연구과제추진비

(단위: 천원)

세세목	내 역	단 가	수 량	금 액	비 고
합 계

5) 연구수당

(단위: 천원)

세세목	내 역	단 가	수 량	금 액	비 고

6) 간접비

(단위: 천원)

세세목	내 역	단 가	수 량	금 액	비 고
합 계

Ⅳ. 사업 수행 역량

1. 본 사업 외 주요 기술개발 및 사업화 실적

구 분		내 용	비고 (지원기관 등)
내 용	기 간
기술개발
사업화

2. 총괄책임자

기본정보	성 명				생년월일(성별)
	휴대전화				메일주소
학 력	연도	학교명			전 공	학 위
	~	※ 대학이상부터 기재
	~
	~
	(최종학위논문명)
경 력	연도	기관명			직 위	내 용
	~
	~
	~
수 상	연도	수상명			내 용
특허 출원 등록	특허/프로그램명			국가명	출원 등록일	출원․등록순번 / 출원․등록자수	비 고
사업 수행 실적	프로그램명 (시행부처/기관)		과제명		총사업기간 (시작-종료일)	총사업비 (백만원)	비 고

※ 학력은 박사, 석사, 학사 학위 순으로 기재

※ 특허/프로그램 등록 : 비고란에 등록 또는 출원으로 구분 기재

※ 사업 수행 실적 : 총괄책임자가 최근 5년간 과제책임자(책임자가 아닌 경우는 제외)로 수행 중이거나 완료한 모든 과제에 대해 기록함.  프로그램명 및 시행부처/기관은 정부출연 지원 프로그램명 및 해당 정부부처를 기록하고, 비고란에는 해당과제별 기 완료/수행 중/신청 중으로 구분하여 작성

3. 참여연구원 현황

No	소속	성명	직위	생년 월일 (성별)	과학 기술인 등록 번호	전공 및 학위				본 과제 담당 분야	참여 기간	신규 채용 여부
						학교	취득 년도	전공	학위
1				YYMMDD (남)							ʼ11.10~ ʼ12.09
2
3
4
5

※ 참여연구원 현황에는 총괄책임자도 기재

- 소속기관은 주관기관, 참여기관의 순으로 구분하여 표기

- 담당분야는 해당 과제 내용 중 담당 내용을 명시

- 신규 채용 구분 여부는 동 과제 수행을 위해 사업 공고일 기준 6개월 이전에 신규로 채용했거나 과제 수행기간 중 채용 계획이 있는 경우로 구분하고, 신규 채용이 확정된 경우 참여연구원 성명란에 ‘해당 인력명’을 작성하고 채용 예정인 경우는 참여구원성명란에 ‘채용 예정’으로 작성

- 본 과제 참여율은 총 참여기간동안의 연평균 참여율을 말함

- 신규 인력 채용 계획 및 활용 방안은 공고일 이후 동 과제에 참여하기 위해 신규 인력을 채용하는 경우 채용 계획 및 해당 연구원의 역할 분담 등에 대해 작성(신규 인력 채용 계획이 있는 경우에 한해 작성)

4. 연구시설 및 연구장비 보유 현황(해당 시)

보유기관	연구시설·장비명	규 격	구입 연도	구입금액			활용도 및 시기
				단가	수량	계
합 계							-

※ 과제 수행과 직접적으로 연관이 있는 시설 및 장비에 대하여 규격, 수량, 구입연도, 단가 등을 명확히 기재(중요 위주로 1쪽이내 기입)

※ 보유기관 : 기자재 보유기관을 명기(주관기관, 참여기관, 기타 등으로 구분하여 작성)

(서식 3) 신청 자격 적정성 확인서

신청 자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸주관기관, 주관기관의 장, 총괄책임자가 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 정산금 또는 환수금 납부, 재단 장비․시설 이용료 및 지원사업 관련 민간부담금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는 기업
□ 참여제한 여부
▸접수 마감일 현재 사업 참여 제한조치를 받은 기업으로 그 기간이 경과되지 않은 기업
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도, 법정관리 중인 기업
▸국세 및 지방세를 체납 중인 기업
▸금융기관으로부터 채무불이행으로 규제 중인 자 또는 기업
강원 의료기기 스타트 업 지원사업 신청을 위하여 신청자격 적정성 확인을 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 20 년 월 일 주관기관명 : 대표자 : (인) 총괄책임자 : (인) (재)원주의료기기테크노밸리 원장 귀하

(서식 4) 수행기관 대표의 참여의사 확인 및 과제 참여자의 개인정보 이용 동의서

수행기관 대표의 참여의사 확인 및 과제 참여자의 개인정보 이용 동의서
소속	성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
(주)000	홍길동	대표이사	대표자
			총괄책임자
			참여연구원
			참여연구원
			참여연구원
			참여연구원
1. 본인은 ‘강원 의료기기 스타트 업 지원사업’과 관련하여 아래의 목적으로 다음의 개인정보를 수집 이용하는 것에 동의합니다. ① 수집 이용 목적 가. 과제의 선정에 관한 사무 : 참여제한, 채무불이행, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 나. 협약의 체결, 과제수행 및 평가, 만족도 조사 및 성과활용관리에 관한 사무 다. 사업비 정산에 관한 사무 : 사업비 사용의 적법․적정성 평가 관리 라. 연구부정행위의 검증 및 조치에 관한 사무 ② 수집 이용하려는 개인정보의 항목 신청서 상의 기재내용(이름, 주민등록번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력, 경력, 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율) 및 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 2. 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 수집 이용 목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 관련 규정에 따라 지자체의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 5. 또한, 위 기업(기관)은 본 사업에 선정될 시 관련 규정 및 법령을 준수하면서 성실하게 수행할 것임을 확약합니다. 20 년 월 일 (재)원주의료기기테크노밸리 원장 귀하

(서식 5) 위촉 동의 및 서약서(평가위원用)

위촉 동의 및 서약서
소속 및 직 위
성 명	(한자 : )			주민번호
전문분야	전 공	대분류		학 위
		중분류
주 소	사무실
	자 택
연 락 처	사무실			휴대전화
	메일주소			팩 스
평가수당 지급계좌	은 행 명 : 계좌번호 :
비 고	소속 기관에서 여비를 (□ 지급받습니다. □ 지급받지 않습니다.) ※ 소속기관에서 여비를 지급받지 않는 경우, 재단에서 교통비를 드립니다.
위 본인은 강원 의료기기 스타트 업 지원사업의 평가위원 위촉을 동의하며, 관련 업무를 엄정하고 성실하게 추진함은 물론 심사과정에서 취득한 사항을 외부유출 등 부당하게 활용치 않을 것을 약속합니다. 특히, 기업보호차원에서 기업기술이 유출되지 않도록 관련 기밀을 엄수할 것임을 서약합니다. 20 . . . 평가위원 (서명) (재)원주의료기기테크노밸리 원장 귀하

(서식 6) 선정평가표(평가위원用)

『강원 의료기기 스타트 업 지원사업』 선 정 평 가 표
과 제 명
주관기관			대표자
평가항목	세부항목	평가지표		배점	평점
사업계획의 적정성 (50)	사업목표의 적정성	◦ 스타트업사업 목표와의 부합성 ◦ 사업목표 및 세부계획의 적정성		20
	추진전략 및 추진체계	◦ 추진전략의 체계적 구성도 ◦ 추진조직 및 역할분담의 적정성		10
	추진주체역량	◦ 추진의지 및 기업 내부역량 ◦ 해당산업분야 전문성 및 수행능력 ◦ 사업관련 인프라 확보		10
	사업기간 및 비용의 적정성	◦ 신청기간의 타당성 ◦ 신청비용의 합리성		10
사업성 (30)	시장의 성장성	◦ 국내외 시장 규모 및 성장 가능성		10
	제품경쟁력	◦ 제품의 시장점유 확대 가능성 ◦ 기존 제품과의 차별성 및 창의성 ◦ 핵심 기술 보유 현황 및 기술의 우위성		20
기대효과 (20)	경제적 기여도 등	◦ 매출증대, 고용창출 및 기타 경제적 효과		20
합 계				100
종합평가의견
※ 지원불가의 경우, 사유를 구체적으로 기재 해 주시기 바랍니다. - 지원(70점 이상), 지원불가(70점 미만)
평 가 일			평가위원	(인)

(서식 7) 선정평가 결과 총괄표(평가위원장用)

『강원 의료기기 스타트 업 지원사업』

선정평가 결과 총괄표

No	기 업 명	과 제 명	평균 점수	평가결과	신청액 (천원)	조정액 (천원)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

20   .    .    .

위 원 장 :            (인)

(서식 8) 협약서 표준서식

강원 의료기기 스타트 업 지원사업 협약서

◦ 과 제 명  :                                       (이하 ‘과제’)

◦ 협약기간  :     년   월   일 ~     년   월   일 (  개월)

◦ 사 업 비 : 금            천원

(단위: 천원)
구 분	금 액	비 고
지 원 금
민간부담금
합 계

◦ 총괄책임자

소속 :                     직위 :              성명 :

◦ 협약 대상자

(갑) (재)원주의료기기테크노밸리	원장	○ ○ ○

(을) 기업명	대표자	○ ○ ○

위 과제 수행에 관하여 (갑)과 (을)은 다음과 같이 협약을 체결한다.

제1조(사업 목표 및 내용)

본 협약에 의한 지원사업의 목표 및 내용은 첨부1의 사업계획서에 따른다.

제2조(사업의 수행)

(을)의 총괄책임자의 조정과 감독으로 첨부 1의 사업계획서에 따라 성실히 수행하도록 하여야 하며, 본 사업의 원활한 업무추진을 위해 (갑)에게 적극 협조하여야 한다.

제3조(사업비의 사용 및 관리 등)

(1) (을)은 (갑)에게 본 과제에 대한 지원금을 신청할 수 있으며 (갑)은 (을)의 지원금 지급신청서에 의거 아래와 같이 지원금을 지급한다. 다만, 협약의 변경 또는 해약, 최종평가 결과 및 사업비 정산 등에 의거하여 조정 요인이 발생하는 경우 이를 변경하여 지급할 수 있다.

- 지원금 : 금        원(협약체결 후 15일 이내 신청)

- 지원금 : 금        원(최종평가 결과 통보일로부터 7일 이내 신청)

(2) (을)이 제1항에 의거하여 기한 내 지원금 지급신청서를 제출하였다 하더라도, 다음 사항에 해당하는 경우 (갑)은 지원금을 지급하지 아니한다.

(가) 기술료 납부, 정산금 또는 환수금 납부 등 의무사항불이행이 확인되는 경우

(나) (갑)이 관리하는 시설물 및 지원사업 관련하여 체납 등 채무불이행이 확인되는 경우

(3) (을)은 제1항의 규정에 의거 (갑)이 지급한 사업비를 본 과제가 성공적으로 진행될 수 있도록 성실히 관리하여야 한다.

(4) (을)은 지급받은 사업비를 사업계획서 및 세부관리지침에 따라 사업 전용 통장에 보관하여야 하며, 사업추진에 따라 순차적으로 입출금하여야 한다.

(5) 그 밖에 사업비의 신청, 지급, 관리 및 사용에 관하여는 동 사업 세부관리지침이 정한 바에 따른다.

제4조(중간점검 및 결과보고, 사업비 정산 등)

(1) (갑)은 협약기간 중 (을)의 사업추진 현황에 대하여 중간점검을 실시할 수 있다.  (을)은 (갑)의 요구가 있을 경우에는 (갑)이 지정하는 날까지 (갑)에게 중간보고서를 제출하여야 한다.

(2) (을)은 협약종료일까지 (갑)에게 결과보고서를 제출하여야 한다. (을)이 정당한 사유 없이 지정된 기한 내 결과보고서를 제출하지 않을 경우 (갑)은 기 지급한 지원금을 환수하거나 지원금을 지급하지 아니할 수 있다.

(3) (갑)은 협약종료일로부터 1개월 이내에 본 과제에 대한 최종평가를 실시하고, 집행 사업비에 대한 정산을 실시한다. 사업비의 사용 실적 보고, 평가 및 정산에 관한 세부 사항은 세부관리지침이 정한 바를 따른다.

(가) 최종평가 결과 ‘혁신성과, 보통, 성실수행’으로 판정 시 사업에 소요된 실제집행비용에 협약서 지원비율을 적용하여 정산금을 산정하고, 산정된 지원금 금액에서 기 지급된 금액을 제외한 나머지 금액을 지급한다. 다만, 과제 종료 전 지원금이 모두 지급된 경우, (을)은 사업비 사용실적에 대한 (갑)의 사업비 검토결과 통보 후 15일 이내 정산금을 (갑)이 지정하는 관리계좌에 입금하여야 한다.

(나) 최종평가 결과 ‘불성실수행’로 판정 시 (갑)은 (을)에게 기 지급한 지원금을 환수하거나 지원금을 지급하지 아니할 수 있다.

제5조(관계 자료의 제출 등)

(을)은 (갑) 또는 (갑)이 지정하는 자의 사업진행현장 확인, 관계서류의 열람, 관계자료의 제출요청에 성실히 응하여야 한다.

제6조(협약의 변경)

(갑)과 (을)은 상호 협의하여 본 협약의 내용과 첨부 1의 사업계획서의 내용을 변경할 수 있다. 협약변경에 관한 구체적인 사항은 동 사업 세부관리지침에 따른다.

제7조(협약의 해약)

(1) (갑)과 (을)은 상대방이 본 협약을 중대하게 위반하였을 경우에는 각각 본 협약을 해약할 수 있다.

(2) (갑)은 다음 사유가 발생하였을 경우에는 본 협약을 해약할 수 있다.

(가) 기 수행되었거나 진행 중인 타 과제와 내용이 중복되는 경우

(나) 보고서 미제출, 사업비의 목적 외 사용 등 중대한 협약위반으로 과제의 계속 수행이 곤란하다고 판단되는 경우

(다) 사업 수행이 지연되거나 정지상태가 되어 소기의 성과를 기대하기 곤란하거나 완수할 능력이 없다고 판단되는 경우

(라) 정당한 사유 없이 사업수행을 착수하지 않거나 과제 수행을 포기하는 경우

(마) 외부압력, 허위, 청탁 등 부정한 방법에 의해 선정되거나 사업계획서 등 제출서류가 허위로 확인된 경우

(바) 과제평가에 성실히 응하지 아니하여 과제 수행결과를 확인하기 어려운 경우

(사) 문제과제로 중단 조치가 내려진 경우

(아) 총괄책임자가 다른 과제 수행과정에서 참여제한이 확정된 경우

(자) 그 밖에 사업의 계속 수행 필요성이 소멸되었다고 판단하는 경우

(3) 본 협약이 해약되었을 경우 (을)은 사업비의 사용을 즉시 중지하고 본 협약에 의거하여 지급받은 지원금의 집행내역과 사용잔액을 (갑)에게 지체 없이 보고하여야 한다.

(4) (갑)은 협약 해약에 대한 귀책사유에 따라 (을)에게 참여제한 및 환수조치를 취할 수 있다.

제8조(문제과제에 대한 제재 및 환수 조치)

(1) (갑)은 세부관리지침의 협약불이행 사유 발생 시, 관련 규정에 따라 수행기관 및 수행기관의 책임자 및 참여연구원 또는 소속 임직원에 대하여 사업의 참여를 제한할 수 있다.

(2) (갑)은 (을)에 대하여 협약불이행 사유가 인정되면 이미 지급한 지원금의 전부 또는 일부를 환수할 수 있다.

(3) 제1항 및 제2항의 참여제한 또는 환수 사유 및 절차, 기준에 관한 세부 사항은 동 사업 세부관리지침이 정한 바에 따른다.

제9조(관계법령의 준수)

(1) (을)은 동 사업 세부관리지침 및 본 협약을 준수하여야 한다.

(2) 관련법령 및 규정이 개정되거나 기타 본 협약을 규율하는 새로운 법령이 제정되는 경우, 변경된 규정은 별도의 협약 변경 절차 없이 본 협약의 내용으로 인정된다.

제10조(기타)

(1) (을)은 본 지원사업의 결과를 공개하거나 발표할 경우 반드시 본 강원 의료기기 스타트 업 지원사업으로 수행된 것임을 밝혀야 한다.

(2) 본 협약서에 명시되지 아니한 상황에 대하여는 동 사업 세부관리지침을 준용한다.

제11조(해석)

(1) 본 협약서의 해석상 의문이 있을 경우에는 (갑)의 해석에 따른다.

(2) 본 협약서는 2통을 작성하여 (갑)과 (을)이 각각 1통씩 보관한다.

첨부 : 1. 사업계획서 1부

2. 사업비 관리통장 사본(표지이면부 및 입금표시부) 1부

3. 사업자 등록증 1부

4. 인감증명서 1부

20   년   월   일

(갑) (재)원주의료기기테크노밸리 원장 정 완 길	직인
(을) (기업명) (대 표 자) 주소 :	직인

총괄책임자                   (인)

(서식 9) 지원금 지급 신청 공문서식(예시)

※ 기업양식을 사용하되, 문서제목 및 공문내용은 준수

	(주)0000
수신자	(재)원주의료기기테크노밸리
제 목	20 년 강원 의료기기 스타트 업 지원사업 지원금 지급 신청

20  년 강원 의료기기 스타트업 지원사업 협약서 제3조에 의거하여 아래와 같이 지원금 지급을 신청합니다.

가. 과 제 명 :                             (총괄책임자 000)

나. 주관기관 :

다. 협약기간 :

라. 사 업 비 : 000천원(지원금 000천원, 민간부담금 000천원)

마. 지원금 지급 신청액 : 금0,000,000원

바. 지급계좌 : 00은행 000-000-000000 (예금주:       )

붙임  사업비 관리 통장 사본 1부.  끝.

		(주)0000 (직인)
담당					팀장		대표이사
시행	(주)0000-			( . . .)
(우편번호) 주소
전화			/팩스					/이메일

(서식 10) 협약 변경 승인 요청서

협약 변경 승인 요청서

사 업 명	강원 의료기기 스타트 업 지원사업
과 제 명
주 관 기 관				총괄책임자
협 약 기 간	20 . . . ~ 20 . . .
사 업 비 (단위:천원)	지원금(A)		민간부담금(B)		계(A+B)
변경 항목	□수행기관 변경 □사업목표 변경 □총괄책임자(참여기관책임자) 변경 □협약기간 변경 □사업비 관리계좌의 변경 □사업비 변경 □기타
변 경 전 내 용		변 경 후 내 용
변경 사유

※ 필요시 세부 내용 및 관련 증빙 별첨

(서식 11) 협약 해약 요청서

협약 해약 요청서

사 업 명	강원 의료기기 스타트 업 지원사업
과 제 명
주관기관			총괄책임자
참여기관(책임자)	◯◯◯◯(홍길동), ◯◯◯◯(이순신)
협약기간
사 업 비 (단위:천원)	지원금(A)	민간부담금(B)		계(A+B)
협약 해약 요청 사유
제출자	주관기관 : 대표자 : (인)
	참여기관 : 대표자 : (인)
	참여기관 : 대표자 : (인)

※‘제출자’란에 주관기관 및 모든 참여기관이 1장에 기재하여야 하며, 협약 시 사용한 동일한 인감(직인)으로 날인하여야 함

(서식 12) 중간보고서

『강원 의료기기 스타트 업 지원사업』

중 간 보 고 서

과 제 명
주관기관
협약기간	～ ( 개월)
사 업 비	천원(지원금 000천원, 민간부담금 000천원)
실무자 정보	성 명					사무실 전화
	메일주소					휴대전화
사업진척도(%)	10	20	30	40	50	60	70	80	90	100
본 보고서를 20 년 강원 의료기기 스타트 업 지원사업 “(과제명)” 의 중간보고서로 제출합니다. 년 월 일 주관기관 : 대 표 자 : (인) 총괄책임자 : (인) (재)원주의료기기테크노밸리 원장 귀하

1. 과제 개요 (계획)

사업목표
사업내용
기대효과

2. 계획대비 실적

(’18. 00월 말 기준, 계획 :         실적 :        )

주요 추진 내용	추진실적	결과물	정상 추진 여부	추진 실적(월)
				1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1.		00보고서	정상
2..		00분석서	지연
3.		00설계서
4.
5.
6.

※  착수시기가 도래하지 않은 경우 계획만 음영으로 표시

※  진도실적 부분은 개발내용 대비 개발한 내용만 작성

3. 추진실적 세부내용

※ 상기 ‘Ⅱ. 계획대비 실적’의 각 ‘주요 연구 항목’별로 동일하게 상세히 기술

※ 특히, 지연된 연구내용은 지연사유를 반드시 명시

※ 주요 산출물은 구체적 결과물 기재

4. 향후 계획

※ 사업기간 내 목표 달성 계획을 구체적으로 기술

특히, 지연된 연구내용을 달성하기 위한 계획을 구체적으로 제시

※ 본 과제를 통한 기업의 성장 및 기여도, 사업화 가능성 제시

5. 기타 애로사항 및 건의사항

※ 개발과정상 애로사항 및 건의사항 구체적으로 기술(해당시)

6. 사업비 집행 현황

(단위 : 천원)

구 분 비 목		예 산 액	집 행 금 액	잔 액	비고
직접비	인건비
	연구시설장비 및 재료비
	연구활동비
	연구과제추진비
	연구수당
간접비
합 계

※  1. 사후환급금(부가세, 관세 등)은 제외함을 원칙으로 함

2. 예산액에는 변경된 예산액을 작성하고, 당초 계획대비 예산이 변경된 사항에 대해서는 비고란에 변경사유 및 변경일을 표기

3. 본 조사표 제출 시점까지의 사업비 집행 내역을 작성

□ 사업비 관리 현황 (증빙서류는 현장에서 확인)

항목	자체 점검 결과
	(O, X)	사유
별도 통장 관리 이상유무
임의 인출 유무
지출 증빙 서류 관리 이상유무

※ 해당사항 유무를 기재하고, 해당 사항이 있는 경우 상세내역 기재

(서식 13) 중간점검 현장실태조사표

『강원 의료기기 스타트 업 지원사업』 중간점검 현장실태조사표
과 제 명
주관기관		대 표 자
협약기간		총괄책임자
사업비	천원	지원금	천원( %)
		민간부담금	천원( %)
평가항목	평가내용		배점	평점
계획대비 추진실적 (60)	ｏ 추진조직 및 전담인력 확보 및 역량		5
	ｏ 개발목표 대비 달성 정도		20
	ｏ 개발내용의 충실도, 개발방법의 적정성		15
	ｏ 사업기간 내 목표달성 가능성		20
사업비 집행·관리 (30)	ｏ 비목별 사업비 집행의 적정성		20
	ｏ 지출 서류의 기록 및 관리		10
기타(10)	ｏ 관련 규정 준수 여부		10
합 계			100
평가결과	□ 계속(70점 이상) □ 중단(70점 미만)
종합평가의견
평 가 일		평가위원	(인)

(서식 14) 최종보고서

『강원 의료기기 스타트 업 지원사업』

최 종 보 고 서

과 제 명
주관기관
협약기간
사 업 비	천원(지원금 000천원, 민간부담금 000천원)
실무자 정보	성 명		사무실 전화
	메일주소		휴대전화
주 소
본 보고서를 20 년 강원 의료기기 스타트 업 지원사업 “(과제명)” 의 최종보고서로 제출합니다. 20 년 월 일 주관기관 : 대 표 자 : (인) 총괄책임자 : (인) (재)원주의료기기테크노밸리 원장 귀하
붙임서류 1. 사업추진 결과물 자료 1부 2. 사업비 사용 실적 보고서 1부

1. 과제 개요 (계획서 기준)

사업목표
사업내용
기대효과

2. 계획대비 실적

(’18. 00월 말 기준, 계획 :         실적 :        )

주요 추진 내용	추진실적	결과물	정상 추진 여부	추진 실적(월)
				1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1.		00보고서	정상
2..		00분석서	지연
3.		00설계서
4.
5.
6.

3. 추진실적 세부내용

※ 상기 ‘Ⅱ. 계획대비 실적’의 각 ‘주요 추진 내용’별로 동일하게 상세히 기술

※ 특히, 지연된 연구내용은 지연사유를 반드시 명시

※ 주요 산출물은 구체적 결과물 기재

4. 향후 계획

※ 본 과제를 통한 기업의 성장 및 기여도, 사업화 가능성 제시

5. 기타 애로사항 및 건의사항

※ 개발과정상 애로사항 및 건의사항 구체적으로 기술(해당시)

[별첨] 최종결과물 사진(시제품, 디자인 등 해당)

[별첨] 자문확인서

일 자	20 년 월 일 ( 회차)
시 간	: ~ : ( 시간)
컨설팅 유 형	예비검토( ), 제반서류 및 자료 수집 및 검토( ), 현황파악 및 분석( ), 면담 또는 회의( ), 지도 및 교육( ), 기술 진단( ), 기술 개선( ), 기술 개발( ), 디자인 진단( ), 디자인 개선( ), 디자인 개발( ), 시제품( ), 신뢰성테스트( ), 보고서작성( ), 결과보고( ), 기타( )
컨설팅 내용(사진첨부)
특기사항
확 인	기 업 명	컨설팅 사업자(개인)
	기업명: (인) 담당자: (인)	성명: (인) 성명: (인) 성명: (인)

※ 전문가활용비 집행 시, 본 서식 작성하여 제출

- 컨설팅 내용은 육하 원칙에 의거 자세히 작성하며, 컨설팅 결과물 첨부

[별첨] 전시회 참가 결과

전시회개요	명 칭	한 글
		영 문
	기 간		～		개최국		개최도시
	행사개최규모		총 전시면적	㎡		참가업체	개국 개사
	참가품목
	행사성격
	총 참가규모		참가 업체수(... 개사), 참가 규모(... 부스)

상담추진 내역(단위 : US$)
상담 바이어	품 명	계약추진액	상담내용
		건수: 금액: $

※ 전시회 참가 시, 본 서식 작성하여 제출

(서식 15) 사업비 사용 실적 보고서

『강원 의료기기 스타트 업 지원사업』

사업비 사용 실적 보고서

□ 과제현황

사 업 명	강원 의료기기 스타트 업 지원사업
과 제 명
주관기관			총괄책임자
협약기간
사 업 비 (단위：원)	지원금(A)	민간부담금(B)			계(A+B)

강원 의료기기 스타트 업 지원사업 세부관리지침 및 협약에 따라 사업비 사용실적을 보고합니다.

첨  부:   1. 사업비 사용명세서 1부

2. 사업비 관련 승인내역 1부

3. 사업비 집행증빙(세금계산서, 카드매출전표 등) 사본 1부

4. 사업비 관리통장 사본(거래내역 포함) 1부

20   .     .     .

주관기관명  :                             (인)

대  표  자  :                             (인)

총괄책임자  :                             (인)

(재)원주의료기기테크노밸리 원장 귀하

(서식 16) 사업비 사용명세서

사업비 사용명세서

1. 총 괄

가. 사업비 집행현황 총괄

(단위：원)

구 분 비 목	예 산 액	사 용 금 액	잔 액	비 고
1. 직접비	5,000,000
인건비
연구시설장비 및 재료비
연구활동비
연구과제추진비
연구수당
2. 간접비
합 계

※ 1. 사후환급금(부가세, 관세 등)은 제외

2. 예산액에는 변경된 최종 예산액을 작성하고, 당초 계획대비 예산이 변경된 사항에 대해서는 비고란에 변경사유 및 변경일을 표기

3. 수행기관 전체의 합임

나. 이자 및 수익금 집행 총괄

(단위：원)

구 분 비 목	발생액	집행금액	잔 액	사용예정
				금액	용도
발생이자
수 익 금
합 계

2. 비목별 사용명세서

※ 지출내역을 항목별, 일자별로 구분 기재하고, 비고란에는 지출증빙서류 편철번호 기재

① 인건비

세목	집행일	성명	주민번호	연봉	참여율	금액(원)	비 고
인건비
계

② 직접비

[연구시설․장비 및 재료비]

세목	집행일	지급처	사업자 등록번호	사용용도	금액(원)	집행방법	비 고
						신용카드
						계좌이체
계

[연구활동비]

세목	집행일	지급처	사업자 등록번호	사용용도	금액(원)	집행방법	비 고
						신용카드
						계좌이체
계

* 연구활동비 내 국외 여비 세부내역

세목	집행일	지급처	출장자	출장기간	출장지	금액(원)	집행방법	비 고
국외여비
계

[연구과제추진비]

세목	집행일	지급처	사업자 등록번호	사용용도	금액(원)	집행방법	비 고
						신용카드
						계좌이체
계

[연구수당]

세목	집행일	성명	주민번호	참여율	평가등급	금액	집행방법	비고
연구수당
소계		원

③ 간접비

세목	집행일	지급처	사업자 등록번호	사용용도	금액(원)	집행방법	비 고
						신용카드
						계좌이체
계

④ 이자 사용액

세목	집행일	지급처	사업자 등록번호	사용용도	금액(원)	집행방법	비 고

Ⅲ. 주관기관 자체정산 세부내역

(단위：원)

예산①	발생이자②	사용금액③	불인정금액④	최종잔액 (①+②-③+④)	정산금액	비고
						지원금비율 : 00%

※ 불인정금액은 전담기관 또는 위탁정산기관 정산 시 최종 확인하여 불인정 금액으로 확정

(서식 17) 평가의견서

『강원 의료기기 스타트 업 지원사업』

평 가 의 견 서

기업명			대표자	(서명 또는 인)
지원분야		□ R&D □ 시제품 □ 시험인증 □ 컨설팅 □ 마케팅 □ 한일협력
1. 본 사업을 통한 전체 만족도는? ① 매우 만족 ② 만족 ③ 보통 ④ 불만족 ⑤ 매우 불만족 2. 귀사가 본 사업을 통해 달성한 사업목표 및 효과는 어느 정도입니까? ① 매우 적절 ② 적절 ③ 보통 ④ 미흡 ⑤ 매우 미흡 3. 지원사업 결과 향후 기업활동에 미치는 매출과 또는 향후 파급효과는? ① 매우 우수 ② 우수 ③ 보통 ④ 미흡 ⑤ 매우 미흡 4. 귀사가 본 사업을 통해 얻은 가장 큰 성과는 무엇입니까? ① 매출 증대 ② 수출 증대 ③ 고용 창출 ④ 기타( ) 5. 지원 절차 및 방법 등 지원과정에 대한 만족도는? ① 매우 만족 ② 만족 ③ 보통 ④ 불만족 ⑤ 매우 불만족 6. 지원사업의 수행 기간이 적절하였습니까? ① 매우 적절 ② 적절 ③ 보통 ④ 미흡 ⑤ 매우 미흡 7. 귀사가 본 사업을 접한 지원정보 습득 방법은 무엇입니까? ① 홈페이지 ② 이메일 ③ 팩스 ④ 전화안내 ⑤ 타 기업, 유관기관 등의 추천 8. 향후 본 사업에 다시 참여할 의향이 있습니까? ① 매우 그렇다 ② 그렇다 ③ 보통 ④ 그렇지않다 ⑤ 매우 그렇지않다 9. 귀사가 추가 지원받고 싶은 지원분야는 무엇입니까? ① R&D ② 시제품 ③ 시험․인증 ④ 컨설팅 ⑤ 마케팅 ⑥ 한․일협력 10. 기타 불편한 점이나 개선사항 등 의견을 자유롭게 작성해 주십시오.
※ 본 설문을 통해 귀사의 의견을 수렴하여 차년도 사업에 적극 개선하고자 하오니 협조 부탁드립니다.

(서식 18) 최종평가표(평가위원用)

『강원 의료기기 스타트 업 지원사업』 최 종 평 가 표
과 제 명
주관기관			대 표 자
평가항목	세부항목	평가지표		배점	평점
사업결과의 적정성 (50)	사업목표달성도	ｏ 추진계획의 달성정도 ｏ 결과물의 질적 수준		30
	비용의 적정성	ｏ 사업비 집행내역의 적정성		20
추진과정의 성실성 (20)	추진의지	ｏ 책임자의 추진 의지 ｏ 계획대비 이행 충실도		10
	추진과정의 난이도	ｏ 추진 중 애로해결을 위한 노력		10
추진결과의 사업성 (30)	사업결과의 활용도	ｏ 사업결과의 활용가치 수준		20
	경제적 파급효과	ｏ 기업 매출, 고용으로의 연계성		10
합 계				100
종합평가의견
※ 불성실수행인 경우 반드시 평가의견 기재 ※ 혁신성과(90점 이상), 보통(75점 이상～90점 미만), 성실수행(60점 이상～75점 미만), 불성실수행(60점 미만)
평 가 일			평가위원	(인)

(서식 19) 최종평가결과 총괄표(평가위원장用)

『강원 의료기기 스타트 업 지원사업』

최종평가 결과 총괄표

No	기 업 명	과 제 명	평균점수	평가결과	비 고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

20   .    .    .

위 원 장 :            (인)

(서식 20) 성과활용보고서

『강원 의료기기 스타트 업 지원사업』

성 과 활 용 보 고 서

1. 과제개요

주관기관	기업명		대표자
	총괄책임자	(직위) (성명) (전화)
과 제 명
지원분야	□ R&D □ 시제품 □ 시험․인증 □ 컨설팅 □ 마케팅 □ 한․일협력
수행기간
사 업 비	천원 (지원금 천원, 민간부담금 천원)

2. 지식재산권 출원․등록 실적

특허	출원명 (등록명)		출원․ 등록현황	출 원( ) 등 록( )	출원 (등록)일
	출원(등록)국		등록번호		등록인
기타 지재권	출원명 (등록명)		출원․ 등록현황	출 원( ) 등 록( )	출원 (등록)일
	출원 (등록)국		등록번호		등록인

3. 기업 현황

구분	매출(백만원)	수출(천달러)	고용(명)	비 고
2015년
2016년
2017년
2018년(추정치)

4. 본 과제를 통한 결과물 활용단계를 다음 보기 중 선택해 주십시오. (     )

① 사업화 준비중(사업화를 계획하고 있으나 아직 매출이 발생하기 전까지 준비단계)

② 사업화(매출이 발생하였거나 공정 활용으로 비용절감이 된 경우)

③ 사업화 보류․중단(대내외적인 요인으로 사업화를 포기한 상태)

4-1. 5번 문항에서 “① 사업화 준비 중”에 해당하는 경우 답해 주십시오.

□ 사업화 준비 단계가 어느 정도 진척되고 있으신지, 아래 항목 중 해당되는 내용에 표시하여 주십시오.

① 사업화 여부를 검토 중이다.	( )
② 세부적인 사업화 계획을 수립 중이다.	( )
③ 완성될 제품 또는 공정을 개발하고 있는 상태이다.	( )
④ 완성될 제품의 양산화 체계 또는 공정의 Prototype을 구축 중이다.	( )
⑤ 기타(아래에 구체적 내용을 기재)	( )

4-2. 5번 문항에서 “② 사업화”에 해당하는 경우 답해 주십시오.

□ 과제 결과를 활용하여 생산한 제품과 그 내용을 적어주십시오.

제 품
내 용 (사업화 내용을 간단하게 설명해 주십시오)

4-3. 5번 문항에서 “③ 사업화보류․중단”으로 답한 경우에 답해 주십시오.

□ 기술개발 결과의 사업화를 보류하거나 중단한 사유에 대한 질문입니다. 다음 보기 중 그 사유에 가장 가까운 항목을 골라주시고, 아래 빈칸에 그에 대한 세부 내용을 적어주십시오.

① 요구기술의 변화(신기술 출현, 대체기술 발견 등)	( )
② 외부 시장환경의 변화(시장위축, 시장 미성숙 등)	( )
③ 내부적 환경 악화(경영악화, 협력업체 부도 등)	( )
④ 연구개발인력 퇴사, 기술인력 부족	( )
⑤ 사업화를 위한 자금 또는 마케팅 능력의 부족	( )
⑥ 기타	( )
해당 번호를 선택한 사유를 적어주십시오

□ 해당 기술의 향후 활용 계획을 적어주십시오 (해당 항목에 ○ 표기)

① 대내외 환경변화에 따라 사업화 재추진	( )
② 개발기술을 타 기술개발이나 제품에 적용	( )
③ 기술이전 전문기관을 통한 기술이전 추진	( )
④ 활용 의사 없음	( )
⑤ 기타(아래에 구체적 내용을 적어주십시오)

□ 사업화는 되지 못한 과제와 관련하여 (재)원주의료기기테크노밸리에서 우선하여 지원해야 할 것은 무엇입니까?

1) 사업화에 필요한 소요자금 지원

2) 사업화 관련 전문인력 양성

3) 전시회/설명회 개최 등 홍보 지원

4) 기타(세부내용 기재)

5. 본 과제를 통하여 도출된 기타 성과 및 향후 계획을 자유롭게 작성해 주십시오.

20  년  월   일

주관기관명 :	(대표자)	(인)

(총괄책임자)	(인)

(재)원주의료기기테크노밸리 원장 귀하