신청서식 목 차

공통서식

[서식 1-1] 기업지원 통합 사업신청서 ··································· 2

[서식 1-2] 개인(기업) 정보 제공 및 활용 동의서 ······················· 3

[서식 1-3] 신청자격 적정성 확인서 ····································· 5

2. 창업기업 육성지원 프로그램

[서식 2-1] 아이디어 창업공모전 제안서 ································· 6

[서식 2-2] 아이디어 창업공모전 세부 계획서 ··························· 7

[서식 2-3] 아이디어 창업공모전 제안서 및 세부 계획서 작성요령 ······ 9

[서식 2-4] 아이디어 창업공모전 참가팀 수상자 서약서 ··············· 10

[서식 2-5] 창업기업 입주서비스 지원 세부 계획서 ··················· 11

[서식 2-6] 인프라 활용 실증 지원 세부 계획서(시험·분석 지원) ·············· 14

[서식 2-7] 인프라 활용 실증 지원 세부 계획서(기구설계 및 시제품제작 지원) ·· 17

[서식 2-8] 인프라 활용 실증 지원 세부 계획서(국내외 인증 지원) ············ 19

[서식 2-9] 인프라 활용 실증 지원 세부 계획서(기술개발·인허가 기술지도 지원) ·· 22

3. 병원 연계 집중 프로그램

[서식 3-1] 제품개발 및 임상컨설팅 지원 세부 계획서 ··················· 26

[서식 3-2] 의료기기 임상시험 지원 세부 계획서 ···························· 29

[서식 3-3] 맞춤형 프로토콜 개발 지원 세부 계획서 ························· 32

[서식 3-4] 의료기기 사용적합성 평가 지원 세부 계획서 ···················· 35

4. WMIT 지원 프로그램

[서식 4-1] 기업 경영 컨설팅 지원 세부 계획서 ····························· 37

[서식 4-2] 창업기업 맞춤형 교육 지원 세부 계획서 ························· 41

[서식 4-3] 창업기업 맞춤형 교육 강의계획서 ······························· 42

[서식 4-4] 창업기업 맞춤형 교육 강사이력서 ······························· 43

[서식 4-5] 사업화 마케팅 지원 세부 계획서 ································· 44

[서식 1-1] 기업지원 통합 사업신청서

지역클러스터-병원 연계 창업인큐베이팅 지원사업 기업지원 통합 사업신청서
신청분야 (희망분야에 체크)		창업기업 육성지원	□ 창업공모전 □ 창업기업 입주서비스(□ 기기·비품 □ 사무용품) □ 인프라 활용 실증(□ 시험·분석 □ 시제품제작 □ 국내외 인증 □ 기술지도)
		병원연계 집중지원	□ 제품개발 및 임상컨설팅 □ 의료기기 임상시험 □ 임상시험 맞춤형 프로토콜 개발 □ 의료기기 사용적합성 평가
		주관기관 지원	□ 기업 경영 컨설팅 □ 창업기업 맞춤형 교육 □ 사업화 마케팅(□ 홈페이지 제작 및 리뉴얼 □ 홍보물제작 □ 학회·전시회)
과 제 명
수행기간			2019. 5. 1. ~ 2019. 10. 31. (6개월)
신청금액			천원
주관기관	기 업 명				대표자명
	주 소		(사업자등록 기준)
	주생산품목				사업자등록번호
	설 립 일				기업부설연구소		□연구소 □전담부서 □없음
책임자	부서/직위				휴대전화
	성 명				Email
담당자	부서/직위				휴대전화
	성 명				Email
매출현황			구 분	2016년		2017년		2018년
			매출총액	(백만원)		(백만원)		(백만원)
			수 출 액	(USD)		(USD)		(USD)
			수출국가
고용현황			연 도	2017년		2018년		2019년 현재
			총 종업원수	(명)		(명)		(명)
			연구인력	(명)		(명)		(명)
			인증인력	(명)		(명)		(명)
			마케팅인력	(명)		(명)		(명)
『지역클러스터-병원 연계 창업인큐베이팅 지원사업 기업지원 통합 공고』에 의거하여 위와 같이 해당 기업지원 사업을 신청합니다. 2019년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 총괄책임자 : (인) (재)원주의료기기테크노밸리원장 귀하

[서식 1-2] 개인(기업) 정보 제공 및 활용 동의서(참여 의사 확인 및 신용정보 제공)

개인(기업) 정보 제공 및 활용 동의서

재단법인 원주의료기기테크노밸리(이하 “테크노밸리”)는 “지역클러스터-병원 연계 창업인큐베이팅 지원사업”과 관련하여 개인(기업) 및 신용 정보를 조회하고자 『개인정보 보호법』제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조 제2항 및 제34조에 의거하여 정보활용 동의를 구합니다.

이에 본인은 [테크노밸리]가 개인(기업) 및 신용 정보를 조회하기 위하여 아래의 내용과 같이 본인의 개인(기업) 및 신용 정보를 수집․이용․제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인(기업) 및 신용 정보의 수집․이용에 관한 사항

① 개인(기업) 및 신용 정보의 수집․이용 목적

귀하의 개인(기업) 및 신용 정보는 [테크노밸리]의 “지역클러스터-병원 연계 창업인큐베이팅 지원사업”과 관련하여 신용조회회사 또는 신용정보집중기관에 귀하의 개인(기업) 및 신용 정보를 조회하기 위한 목적으로 수집․이용됩니다.

② 수집․이용할 개인(기업) 및 신용 정보의 항목

ㅇ 기업 및 개인 사업장 식별 정보

(기업명, 대표자/총괄책임자/담당자명, 사업자(법인)등록번호, 개인번호, 홈페이지주소)

ㅇ 기업의 일반정보

(총괄책임자 및 담당자 연락처, 생산제품 및 연구소 정보 등)

ㅇ 기업의 재무정보 및 고용현황 정보

ㅇ 매출 및 수출 정보

③ 개인(기업) 및 신용 정보의 보유․이용 기간

귀하의 개인(기업) 및 신용 정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 본인에 대한 신용정보 제공․조회 동의의 효력기간까지 보유․이용됩니다. 단, 신용정보 제공․조회 동의의 효력기간 종료 후에는 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유․이용됩니다.

④ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인(기업) 및 신용 정보의 수집․이용에 동의하지 않으실 경우 [테크노밸리] “지역클러스터-병원 연계 창업인큐베이팅 지원사업” 의 사업신청이 불가능합니다.

▩ 본인은 [테크노밸리]가 “지역클러스터-병원 연계 창업인큐베이팅 지원사업” 사업평가 및 지원금 지급을 목적으로 본인의 개인(기업) 및 신용 정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

▩ 본인은 [테크노밸리]가 “지역클러스터-병원 연계 창업인큐베이팅 지원사업” 사업평가 및 지원금 지급을 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

☞ 고유식별정보 : 기업명, 대표자/총괄책임자/담당자명, 사업자(법인)등록번호, 개인번호

(동의함 □   동의하지 않음 □)

아울러, 본인이 제출한 제반서류(신청서, 기타 필요한 서류 일체)의 내용이 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 신청한 경우에는 지원결정 취소, 참여제한 등의 조치를 받는데 동의합니다.

2019년     월     일

￭	기 업 명 :	(직인)
￭	법인등록번호 :
￭	사업자등록번호 :
￭	대 표 자 명 :	(인)
￭	주 소 :

(재)원주의료기기테크노밸리원장 귀하

[서식 1-3] 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸신청기업, 신청기업의 장, 총괄책임자가 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 정산금 또는 환수금 납부, 재단 장비․시설 이용료 및 지원사업 관련 민간부담금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는 기업
□ 참여제한 여부
▸접수 마감일 현재 사업 참여 제한조치를 받은 기업으로 그 기간이 경과되지 않은 기업
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도, 법정관리 중인 기업
▸국세 및 지방세를 체납 중인 기업
▸금융기관으로부터 채무불이행으로 규제 중인 자 또는 기업
창업 인큐베이팅 지원사업 신청을 위하여 신청자격 적정성 확인을 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2019년 월 일 기 업 명 : 대표자 : (인) 총괄책임자 : (인) (재)원주의료기기테크노밸리원장 귀하

[서식 2-1] 아이디어 창업공모전 제안서

『지역클러스터-병원 연계 창업인큐베이팅 지원사업』 아이디어 창업공모전 제안서
사업(아이템)명
신청분야		□ 의료기기 □ 의료서비스 □ 글로벌 헬스케어 □ 고령친화 □ 기타 ( )
구 분		□ 개인	□ 단체 : 총인원 명, 팀명( )
참가팀 (대표자)	성 명			생년월일 (6자리)
	소 속			전공(직위)
	휴대전화			e-mail
	창업여부	□ 미 창업 □ 창업 완료 (사업자등록일: 년 월 일)
팀원 1	성 명			생년월일 (6자리)
	소 속			전공(직위)
	휴대전화			e-mail
팀원 2	성 명			생년월일 (6자리)
	소 속			전공(직위)
	휴대전화			e-mail
본 공모전을 알게 된 경로		□ 옥외광고(포스터․현수막 등) □ 메일․SMS □ 지인 □ 홈페이지(중소기업청, 창업넷, 창업진흥원, 유관기관 등) □ 기타( )

[서식 2-2] 아이디어 창업공모전 세부 계획서

「아이디어 창업공모전」세부 계획서

창 업 아 이 템 명

1. 요 약

창업아이템의 소개	· · ·
창업아이템의 차별성	· · ·
창업아이템의 사업성	· · ·

	이 미 지
* 사전 이미지 시안 또는 설계도

2. 참가팀 역량

사업 추진의지 및 열정(기업가 정신), 창업관련 경험, 역량 등 참가팀의 전문성 등을 서술 (학력, 경력, 사업체 운영경험 등)

3. 창업아이템 개요

창업아이템의 개발동기 및 이유, 용도, 수요자 등 기술

※ 이미지 시안 또는 가설계도면 등 설명

4. 창업아이템의 기술성 및 우수성

기존 유사 기술 존재 여부 및 기존기술과의 차이점 등을 포함하여 창업아이템(기술)과 경쟁제품과의 차별성, 제품 성능의 우수성 및 경쟁사의 모방에 대한 대처방안 등 기술

5. 창업아이템의 사업성

국내 시장 조사를 통한 창업아이템의 시장 규모, 시장진입 및 성장 가능성과 홍보 및 마케팅 등 판매전략 등을 통한 매출 가능성 등 기술

6. 사업화 계획

창업 시기 및 형태, 시제품제작 계획, 자금조달 방안, 마케팅 전략 등 구체적으로 기술

7. 중복지원 검토 확인 요청사항

참가팀(팀원 포함) 정부․지자체․공공기관 등으로부터 지원받은 기술개발자금 및 창업지원자금 등으로 모두 기록(최근 3년간)

타 창업경진대회 수상경력 여부 기재

※ 아래 기재하지 않는 등의 허위사항이 발견될 경우 선정 취소 및 상금 환수 조치

수혜자	사업명 (대회명)	아이템명	지원기관	지원기간 (수상기간)	지원금액 (천원)

[서식 2-3] 아이디어 창업공모전 제안서 및 세부 계획서 작성요령

아이디어 창업공모전 제안서 및 세부 계획서 작성요령
작성요령	< 제안서 > 1. 사업(아이템)명 : 제안하고자 하는 바를 함축적으로 표현 2. 참가구분 : 개인 또는 단체로 선택(단체의 경우 대표자 포함하여 인원수 기재)하고, 팀명을 정확히 기재 3. 참가자(대표자) 및 팀원 : ‘소속’란에 학생은 학교명, 일반인은 현 직장명을 기재하며, 추가 팀원이 있을 경우 하단에 칸을 추가하여 작성 4. 본 공모전을 알게 된 경로 : 어떤 경로를 통해서 아이디어 창업공모전을 알게 되었는지 체크 < 세부 계획서 > 1. 세부 계획서는 주어진 항목 예시를 참고하여 자유롭게 작성 2. 아이템의 특성에 맞게 기본 항목 외에 항목 추가 가능 3. 최대한 아이템 및 아이디어를 부각시킬 수 있도록 작성 4. 객관적 자료에 근거하여 논지를 전개하되, 특히 시장 및 기술동향, 선행기술 및 경쟁제품 등의 검토 시 객관적인 데이터 및 출처 제시 요망 5. 분량의 제한은 없으나 10페이지 이상, 20페이지 이하 권장 6. 제출 파일명 작성 요령(총 파일용량은 15MByte 이내로 준수) - 서명이 필요한 참가신청서 및 개인정보 동의서는 스캔본으로 제출 - 증빙서류는 사업계획서에 첨부하여 제출 - 개인정보 수집 및 이용 동의서는 별도 파일로 제출 - 제출서류는 1개의 파일로 압축하여 업로드(파일명: 신청분야명_대표자명) 예) 분야가 ‘의료기기’인 경우 “의료기기_홍길동”
유의사항	1. 제안서 작성 시 공란 없이 모두 기재 바람 2. 접수된 서류는 반환 불가 3. 제출된 사업계획서에 대한 내용은 접수 및 심사과정에서 비밀 유지 4. 이미 사업화되어 있는 경우 수상작 선정이 불가함. 다만, 기존 사업 및 서비스와의 차별성 및 우수성이 증명되면 탈락대상에서 제외 5. 타인의 아이디어, 기술 등을 모방하였을 경우 발생되는 모든 민·형사상의 책임은 참가자 본인에게 있음 6. 사업화 지원은 일부 참가자에 제한될 수 있음 7. 단체로 참가 시 공동 수상 8. 사업(아이템)명, 참가분야, 팀명, 대상, 대표자(참가자), 팀원 등 참가자가 작성한 신청서 내용에 대해서는 접수마감일 이후에는 변경할 수 없음(다만, 단체로 참가하였을 경우 대표자는 기존 팀원에서 변경할 수 있으며, 대표자 및 팀원은 제명이 가능하지만 추가할 수 없음) 9. 부정행위 적발 시 수상 취소 및 상금 회수 조치
참가자 증빙서류	□ 예비창업자 1. 사실증명원(폐업사실 및 현재 사업자등록 여부 확인) 2. 지식재산권 등록증(특허, 실용신안, 디자인, 상표 등) - 해당자만 제출 □ 창업 3년 이내 기업(’16년 4월 1일 이후 창업기업) 개인사업자는 사업자등록증명원, 법인사업자는 사업자등록증명원 및 법인등기부 등본 개인사업자에서 법인 전환한 사업자의 경우 최초창업일(개인) 기준 산정 지식재산권 등록증((특허, 실용신안, 디자인, 상표 등) - 해당자만 제출

[서식 2-4] 아이디어 창업공모전 참가팀 수상자 서약서

참가팀 수상자 서약서

본인은 (재)원주의료기기테크노밸리에서 주관하는『2019 아이디어 창업공모전』의 수상자로서 (재)원주의료기기테크노밸리에서 요구하는 사항 및 자료 등에 대하여 성실히 협조하겠습니다.

또한,『2019 아이디어 창업공모전』수상자로 결정됨에 따라, 개인정보 조회나 언론사에 사업 아이템 등이 공개됨에 동의합니다.

향후 지적재산권 등 수상관련 민원에 따른 법률적 책임은 본인에게 있으며,『2019 아이디어 창업공모전』운영지침 상의 수상 철회 또는 취소 사유에 해당될 경우, 이에 대한 이의를 제기하지 않을 것과 수상금 전액을 반납할 것을 서약합니다.

2019년     월     일

수 상 내 역 :

팀       명 :

참가팀(대표자) :             (서명)

(재)원주의료기기테크노밸리원장 귀하

[서식 2-5] 창업기업 입주서비스 지원 세부 계획서

1. 사업 목표 및 필요성

※ 신청내용과 관련하여 기기･비품 및 사무용품 지원의 필요성 등을 서술

2. 추진주체 역량

□ 경영진 및 기술인력 현황

성 명	연 령	직위	최종학력 및 전공	담당업무	비고 (자격, 경력, 개발실적 등)

□ 기자재 보유현황

(단위 : 천원)

기자재명	규 격	수량	구입일	용 도	구입금액	설치장소
합 계

3. 시장현황

※ 목표시장의 소비자 및 경쟁기업 등에 대해 객관적인 데이터를 이용하여 분석

4. 제품 경쟁력

※ 기존 제품과의 차별성 등을 간략히 서술(그림, 사진 등 포함)

5. 기대효과

※ 시장 확보, 수출가능성, 고용효과 등 예상성과 기재

6. 사업비 사용계획

□ 세부 산출 내역

(단위: 천원)

세세목	세부항목	단 가	수 량	금 액	비 고
소모성물품구입비	예시: 프린터 토너	300	2	600
	예시: 복사용지	30	10	300
사무용품구입비	예시: 필기구	30	10	300
	예시: 바인더	300	2	600
합 계				1,800

※ 세부 견적서 첨부 필수(규격, 물품번호, 수량, 가격 등 기재)

※ 사업 수행 시 세부항목 생성 불가하고, 총 지원금액의 20% 이내 세부항목간 변경 가능

□ 희망 용역기관

기 업 명						대 표 자
사업자번호	- -					설 립 일
주 소	( - )
전화번호					홈페이지
책 임 자	부서/직위	/		성 명							E-mail
	전 화			팩 스							Mobile
재무현황	자본금		백만원					직전년도 매출액				백만원
종업원수	명		관련분야 전문인력					명

[서식 2-6] 인프라 활용 실증 지원 세부 계획서(시험·분석 지원)

1. 신청 제품 정보 (해당 내용에 체크 및 기재)

품 목 명		형 명(모델명)
등 급	□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급 □ 4등급 □ 미정(모름)
제품/개발 진행상황	예시) 개발 진행 중( 2020년 2월 출시 목표) or 판매중(2019년 1월 출시)

2. 세부 신청 개요

범위 및 관련 정보
예상 소요금액(원) (제출 견적서 금액)	합 계(①+②)		기관 지원금(①)			기업부담금(②)
			최대 500만원 지원
예정 시험‧분석 기관명 (용역기관명)
추진 기간 (계획)	순서	주요 추진 내용		추진주체 (주관/용역)	예상결과물		추진일정(월)
							4	5	6	7	8	9	10
	1	시험제품 준비(또는 제작)		주관기업	시험제품
	2	시험진행 관련 협의		주관/용역	최종시험규격
	3	시험 진행		용역기관
	4	중간보고서 제출(해당시)		주관기업	중간보고서
	5	시험 완료		용역기관	시험성적서
	6	결과보고서 제출		주관기업	결과보고서

* “추진 기간(계획)” 내 기재란이 부족할 경우 줄/칸을 추가하여 작성요함(제출시 본 문장은 삭제 요망)

3. 사업 세부 내용

구 분	주 요 내 용
지원의 필요성	1. 지원개요 및 목표 (예시) - 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표 2. 지원의 필요성 (예시) - 지원받고자 하는 제품의 현재 진행상황(진척도), 애로사항 중심으로 필요성(중요성), 시급성, 시의성 등을 기술 (※ 파란색 항목은 필수 기입 필요)
시험․분석 제품의 용도 및 특성 (※사진첨부 필수)	※ 지원 받고자 하는 시험제품의 용도 및 작동 원리, 성능 등의 특성에 대하여 제품사진과 함께 상세히 기술
대체 또는 경쟁제품과의 차별성 및 우수성	※ 지원 받고자 하는 시험제품과 타사 경쟁(또는 대체) 제품간의 차별화된 기술 또는 내용과 우수성 등을 기술
지원(시험) 내용 및 방향	※ 진행하고자 하는 시험․분석 항목(또는 규격) 및 관련 내용을 상세히 작성 작성예시) 1. 진동시험 - 국내 또는 해외수출을 위한 제품운송 시 발생되는 포장물 진동환경에 대한 내구성을 관련 규격을 통하여 테스트하고자 함. (관련규격 : ISTA-2A Random Vibration) 2. 온습도시험 - 개발제품의 사용시 노출되는 다양한 사용환경(고온 또는 고습, 사용국가별 기후 등)에 대해 제품의 작동 신뢰성을 보증하기 위한 내환경 시험 진행 (관련규격 : 사내 자체규격, 온도 45℃, 습도 85%, 16시간) 3. 전자파시험 - 의료기기 인증 및 안전과 관련한 필수시험 항목으로 개발제품에서 발생하는 전자파 측정 및 다양한 전자파 환경에서의 내성시험 진행 (관련규격 : CISPR 11, KN 61000-4-4 등) . .
지원(시험) 내용과 제품간의 연관성	※ 신청제품과 시험‧분석 내용간의 연관성을 기재 - 제품 인증 요구사항과의 연관성 또는 자사 제품의 내구성(신뢰성) 향상을 위한 자체 검증 목적 등의 연관성 서술
지원받은 후 사업계획 및 활용방안	※ 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후 사업계획 및 활용방안을 기술 (마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 진입(또는 점유) 및 성장 가능성 등)
향후 기대효과	※ 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 통해 발생될 수 있는 기대효과를 기술 (매출증대, 고용창출, 기타 경제적 효과 등)

* 기재란이 부족할 경우 페이지를 추가하여 작성요함(제출시 본 문장은 삭제 요망)

[서식 2-7] 인프라 활용 실증 지원 세부 계획서(기구설계 및 시제품제작 지원)

1. 신청 제품 정보
신청분야	디자인 지원 □ 기구설계지원 □ 목업제작지원 □
품 목 명		형 명(모델명)
등 급	□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급 □ 4등급 □ 모름
제품 진행상황	ex) 개발 진행중( 2019년 2월 출시 목표)

2. 세부 신청 개요 (해당 내용에 체크 및 기재)

범위 및 관련 정보
예상 소요금액(원) (제출 견적서 금액)	합 계	디자인	설계	목업	기업부담금
예정 용역기관명

3. 사업 세부 내용

구 분	주 요 내 용
개발(지원)의 필요성	1. 지원개요 및 목표 (예시) - 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표 2. 지원의 필요성 (예시) - 지원받고자 하는 제품의 현재 진행상황(진척도), 애로사항 중심으로 필요성(중요성), 시급성, 시의성 등을 기술 (※ 파란색 항목은 필수 기입 필요)
개발 제품의 용도 및 특성	※ 지원 받고자 하는 제품의 사용목적 및 작동 원리, 작용 원리, 성능 등의 특성에 대하여 상세히 기술
대체 또는 경쟁제품과의 차별성 및 우수성	※ 지원 받고자 하는 개발제품과 타사 경쟁(또는 대체) 제품간의 차별화된 기술 또는 내용과 우수성 등을 기술
개발(진행) 내용 및 방향	※ 시제품의 범위를 상세히 작성 - 시제품 수량, 예상소요비용, 개발일정, 디자인 or 설계 등 관련 자료 기재
지원받은 후 사업계획 및 활용방안	※ 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후 사업계획 및 활용방안을 기술 (마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 진입(또는 점유) 및 성장 가능성 등)
향후 기대효과	※ 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 통해 발생될 수 있는 기대효과를 기술 (매출증대, 고용창출, 기타 경제적 효과 등)

* 기재란이 부족할 경우 페이지를 추가하여 작성요함(제출 시 본 내용은 삭제요망)

[서식 2-8] 인프라 활용 실증 지원 세부 계획서(국내외 인증 지원)

1. 신청 제품 정보 (해당 내용에 체크 및 기재)

품 목 명		형 명(모델명)
등 급	□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급 □ 4등급 □ 미정(모름)
제품/개발 진행상황	예시) 개발 진행 중( 2020년 2월 출시 목표) or 판매중(2019년 1월 출시)

2. 세부 신청 개요

범위 및 관련 정보
예상 소요금액(원) (제출 견적서 금액)	합 계(①+②)		기관 지원금(①)			기업부담금(②)
			최대 500만원 지원
예정 용역기관명
추진 기간 (계획)	순서	주요 추진 내용		추진주체 (주관/용역)	예상결과물		추진일정(월)
							4	5	6	7	8	9	10
	1	시험제품 준비(또는 제작)		주관기업	시험제품
	2	시험진행 관련 협의		주관/용역	최종시험규격
	3	시험 진행		용역기관
	4	중간보고서 제출(해당시)		주관기업	중간보고서
	5	시험 완료		용역기관	시험성적서
	6	결과보고서 제출		주관기업	결과보고서

* “추진 기간(계획)” 내 기재란이 부족할 경우 줄/칸을 추가하여 작성요함(제출시 본 문장은 삭제 요망)

3. 사업 세부 내용

구 분	주 요 내 용
지원의 필요성	1. 지원개요 및 목표 (예시) - 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표 2. 지원의 필요성 (예시) - 지원받고자 하는 제품의 현재 진행상황(진척도), 애로사항 중심으로 필요성(중요성), 시급성, 시의성 등을 기술 (※ 파란색 항목은 필수 기입 필요)
인증관련 제품의 용도 및 특성 (※사진첨부 필수)	※ 지원 받고자 하는 시험제품의 용도 및 작동 원리, 성능 등의 특성에 대하여 제품사진과 함께 상세히 기술
대체 또는 경쟁제품과의 차별성 및 우수성	※ 지원 받고자 하는 시험제품과 타사 경쟁(또는 대체) 제품간의 차별화된 기술 또는 내용과 우수성 등을 기술
지원(인증) 내용 및 방향	※ 진행하고자 하는 인증 및 관련 내용을 상세히 작성 작성예시) 1. 사전 컨설팅 추진 - 국내 또는 해외인증을 위한 외부 컨설팅 기관을 활용하여 인증 사전 컨설팅을 수행하고자 함 2. 인증 관련 문서 지원 - 외부 전문기관 및 전문가를 활용한 인증 관련 문서에 대한 대응을 진행하고자 함 (관련규격 : 임상평가 보고서, 위험관리 보고서, S/W 밸리데이션 보고서 등) 3. 인증관련 제품 시험검사 진행 - 국내 또는 해외인증 추진 시 반드시 필요한 안전성, 전자파 적합성, 성능 등에 대한 시험검사를 추진하고자 함 . . .
지원(인증) 내용과 제품간의 연관성	※ 신청제품과 시험‧분석 내용간의 연관성을 기재 - 제품 인증 요구사항과의 연관성 또는 자사 제품의 내구성(신뢰성) 향상을 위한 자체 검증 목적 등의 연관성 서술
지원받은 후 사업계획 및 활용방안	※ 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후 사업계획 및 활용방안을 기술 (마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 진입(또는 점유) 및 성장 가능성 등)
향후 기대효과	※ 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 통해 발생될 수 있는 기대효과를 기술 (매출증대, 고용창출, 기타 경제적 효과 등)

* 기재란이 부족할 경우 페이지를 추가하여 작성요함(제출시 본 문장은 삭제 요망)

[서식 2-9] 인프라 활용 실증 지원 세부 계획서(기술개발 및 인허가 기술지도 지원)

신청내용	□ 기술개발 □ 디자인설계 □ 기구설계 □ 시제품제작 □ 인허가 □ 기타( )

1. 사업 목표 및 필요성

※ 신청내용과 관련하여 경영컨설팅 지원의 필요성 및 달성하고자 하는 목표 서술

2. 추진주체 역량

□ 경영진 및 기술인력 현황

성 명	연 령	직위	최종학력 및 전공	담당업무	비고 (자격, 경력, 개발실적 등)

□ 기자재 보유현황

(단위 : 천원)

기자재명	규 격	수량	구입일	용 도	구입금액	설치장소
합 계

3. 시장현황

※ 목표시장의 소비자 및 경쟁기업 등에 대해 객관적인 데이터를 이용하여 분석

4. 제품 경쟁력

※ 기존 제품과의 차별성 등을 간략히 서술(그림, 사진 등 포함)

5. 기대효과

※ 컨설팅을 통한 애로사항 해결 시 시장 확보, 수출가능성, 고용효과 등 예상성과 기재

6. 추진일정

주요 추진 내용	추진주체 (주관/참여/위탁)	예상결과물	추진일정(월)
			5	6	7	8	9	10
예시: 법률자문(1차)
예시: 법률자문(2차)

7. 사업비 사용계획

□ 세부 산출 내역

(단위: 천원)

세세목	세부항목	단 가	수 량	금 액	비 고
기술지도비	예시: 인허가	2,000	1	2,000
합 계

※ 세부 견적서 첨부 필수

□ 희망 용역기관

기 업 명						대 표 자
사업자번호	- -					설 립 일
주 소	( - )
전화번호					홈페이지
책 임 자	부서/직위	/		성 명							E-mail
	전 화			팩 스							Mobile
재무현황	자본금		백만원					직전년도 매출액				백만원
종업원수	명		관련분야 전문인력					명

[서식 3-1] 제품개발 및 임상컨설팅 지원 세부 계획서

Ⅰ. 신청제품 정보
요청분야 및 주제		형 명(모델명)
품 목 명		품목등급
인증여부	□ MFDS(국내) □ CE(유럽) □ FDA(미국) □ 기타국가( )
신청내용	□ 임상시험 컨설팅 □ 전임상시험 컨설팅 □ 의료기기 부작용 컨설팅

Ⅱ. 사업 세부 내용
구 분	주 요 내 용
애로기술 현황 및 컨설팅의 필요성	※ 인허가, 기술개발, 임상 등 선택사항 명시
최종목표
애로기술 해결 방향	※ 컨설팅의 필요성 및 애로사항 구체적으로 기재
기대효과	※ 컨설팅에 따른 애로사항 해소시 기대효과 기술 (불량율, 매출액, 생산비용 절감, 그 외 기타 등)
희망 지도위원	소속	직책	성명	전화번호

Ⅲ. 컨설팅 계획서
구 분	주 요 내 용
기술명
컨설팅 내용	○ 현황 - 현 문제점, 목적 및 필요성 등을 기재 ○ 문제해결을 위한 컨설팅요청 내용 기재 ○ 기대효과
컨설팅 수행계획	일시	내용
		※ 정보 부재 시, 빈칸 가능

Ⅳ. 사업비

1. 지원금 : 금 00000000원

2. 세부 산출 내역

(단위: 천원)

세세목	세부항목	단 가	수 량	금 액	비 고
전문가활용비	예시: 인사 컨설팅	1,000	1	1,000
	예시: 인허가 기술지도	2,000	1	2,000
합 계

Ⅴ. 용역기관 현황

기 업 명						대 표 자
사업자번호	- -					설 립 일
주 소	( - )
전화번호					홈페이지
책 임 자	부서/직위	/		성 명							E-mail
	전 화			팩 스							Mobile
재무현황	자본금		백만원					직전년도 매출액				백만원
종업원수	명		관련분야 전문인력					명

[서식 3-2] 의료기기 임상시험 지원 세부 계획서

Ⅰ. 제품 정보
품 목 명		형 명(모델명)
등 급	□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급 □ 4등급 □ 모름
신청내용	□ 임상시험 절차 안내 □ 프로토콜 개발 관련 □ 모니터링 안내 □ 문서 관리 안내 □ 통계 및 분석 □ 기타( )

Ⅱ. 사업 세부 내용
구 분	주 요 내 용
임상시험의 명칭
시험 목적 및 배경
임상시험 대상 제품의 사용목적 및 적용분야
시험기간	년 월 일 ~ 년 월 일
임상시험 실시기관명

임상시험 추진계획
기대효과 및 향후 추진계획

Ⅲ. 사업비

1. 지원금 : 금 00000000원

2. 세부 산출 내역

(단위: 천원)

세세목	세부항목	단 가	수 량	금 액	비 고
용역계약 대행비	예시: 시험분석	5,000	1	5,000
	예시: 인증 지원	20,000	1	20,000
합 계

Ⅳ. 용역기관 현황

기 업 명						대 표 자
사업자번호	- -					설 립 일
주 소	( - )
전화번호					홈페이지
책 임 자	부서/직위	/		성 명							E-mail
	전 화			팩 스							Mobile
재무현황	자본금		백만원					직전년도 매출액				백만원
종업원수	명		관련분야 전문인력					명

[서식 3-3] 맞춤형 프로토콜 개발 지원 세부 계획서

Ⅰ. 제품 정보
품 목 명		형 명(모델명)
등 급	□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급 □ 4등급 □ 모름

Ⅱ. 사업 세부 내용
구 분	주 요 내 용
기업 소개 및 조직도	※ 기업 소개(간략)와 함께 조직도 기재
제품의 사용목적 및 특성	※ 지원 받고자 하는 제품의 사용목적 및 작동 원리, 작용 원리, 성능 등의 특성에 대하여 상 세히 기술
현재까지 준비상황	※ 지원 받고자 하는 해당 분야에 대하여 현재 기업에서 준비된 상황(개발 준비정도, 인증 및 허가 준비정도)을 기재
희망시험기간	년 월 일 ~ 년 월 일

임상시험 프로토콜 추진계획
기대효과 및 향후 추진계획

Ⅲ. 사업비

1. 지원금 : 금 00000000원

2. 세부 산출 내역

(단위: 천원)

세세목	세부항목	단 가	수 량	금 액	비 고
용역계약 대행비	예시: 시험분석	5,000	1	5,000
	예시: 인증 지원	20,000	1	20,000
합 계

Ⅳ. 용역기관 현황

기 업 명						대 표 자
사업자번호	- -					설 립 일
주 소	( - )
전화번호					홈페이지
책 임 자	부서/직위	/		성 명							E-mail
	전 화			팩 스							Mobile
재무현황	자본금		백만원					직전년도 매출액				백만원
종업원수	명		관련분야 전문인력					명

[서식 3-4] 의료기기 사용적합성 평가 지원 세부 계획서

Ⅰ. 제품 정보
품 목 명		형 명(모델명)
등 급	□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급 □ 4등급 □ 모름
신청내용	□ 적합성 평가 안내 □ 적합성 디자인 설계 □ 적합성 평가 수행
사용적합성평가 경험	□ 유 □ 무

Ⅱ. 사업 세부 내용

구    분

주    요    내    용

기업 소개 및 조직도

※ 기업 소개(간략)와 함께 조직도 기재

제품의

사용목적 및 특성

※ 지원 받고자 하는 제품의 사용목적 및 작동 원리, 작용 원리, 성능 등의 특성에 대하여 상

세히 기술

현재까지

준비상황

※ 지원 받고자 하는 해당 분야에 대하여 현재 기업에서 준비된 상황(개발 준비정도, 인증 및     허가 준비정도)을 기재

희망기간

년   월   일 ~ 년   월   일

※ 제출서류

필수 제출서류	해당시 제출서류
- 제품 운용 매뉴얼 1부. - 사용사양서 1부 - 위험 관리 보고서 1부. - 목업 또는 개발시제품 1EA.	- 소프트웨어 평가 보고서 - 기존 사용적합성 평가 보고서 - 라벨링 및 제품 패키징 문서 - 문헌 검색 및 방법(제품개발 당시 참고 자료집)

Ⅲ. 사업비

1. 지원금 : 금 00000000원

2. 세부 산출 내역

(단위: 천원)

세세목	세부항목	단 가	수 량	금 액	비 고
용역계약 대행비	예시: 시험분석	5,000	1	5,000
	예시: 인증 지원	20,000	1	20,000
합 계

Ⅳ. 용역기관 현황

기 업 명						대 표 자
사업자번호	- -					설 립 일
주 소	( - )
전화번호					홈페이지
책 임 자	부서/직위	/		성 명							E-mail
	전 화			팩 스							Mobile
재무현황	자본금		백만원					직전년도 매출액				백만원
종업원수	명		관련분야 전문인력					명

[서식 4-1] 기업 경영 컨설팅 지원 세부 계획서

신청내용	□ 인사관리 □ 재무관리 □ 지식재산권관리 □ 법률자문 □ 기타( )

1. 사업 목표 및 필요성

※ 신청내용과 관련하여 경영컨설팅 지원의 필요성 및 달성하고자 하는 목표 서술

2. 추진주체 역량

□ 경영진 및 기술인력 현황

성 명	연 령	직위	최종학력 및 전공	담당업무	비고 (자격, 경력, 개발실적 등)

□ 기자재 보유현황

(단위 : 천원)

기자재명	규 격	수량	구입일	용 도	구입금액	설치장소
합 계

3. 시장현황

※ 목표시장의 소비자 및 경쟁기업 등에 대해 객관적인 데이터를 이용하여 분석

4. 제품 경쟁력

※ 기존 제품과의 차별성 등을 간략히 서술(그림, 사진 등 포함)

5. 기대효과

※ 컨설팅을 통한 애로사항 해결 시 시장 확보, 수출가능성, 고용효과 등 예상성과 기재

6. 추진일정

주요 추진 내용	추진주체 (주관/참여/위탁)	예상결과물	추진일정(월)
			5	6	7	8	9	10
예시: 법률자문(1차)
예시: 법률자문(2차)

7. 사업비 사용계획

□ 세부 산출 내역

(단위: 천원)

세세목	세부항목	단 가	수 량	금 액	비 고
경영 컨설팅비	예시: 법률자문	2,000	1	2,000
합 계

※ 세부 견적서 첨부 필수

□ 희망 용역기관

기 업 명						대 표 자
사업자번호	- -					설 립 일
주 소	( - )
전화번호					홈페이지
책 임 자	부서/직위	/		성 명							E-mail
	전 화			팩 스							Mobile
재무현황	자본금		백만원					직전년도 매출액				백만원
종업원수	명		관련분야 전문인력					명

[서식 4-2] 창업기업 맞춤형 교육 지원 세부 계획서

신청 내용

교육분야(☑)	□ 연구개발 □ 장비기술 □ 품질관리 □ 시험검사 □ 기술문서 □ 인·허가 □ 마케팅 □ 기타( )
교육대상(☑)	□ 관리직 □ 생산직 □ 기술직 □ 영업직 □ 연구직
교육개요	교 육 명
	희 망 기 간	예시) 2019.00.00.(월) 09:00 ~ 18:00
	교 육 장 소	예시) 기업 내 회의실
	예 상 인 원
희망강사	소 속		직 위
	성 명		연락처(C.P)
	이메일
지원요청(☑)	[기업에서 지원이 필요한 사항에 대해 체크] ☑ 강사료 □ 원고료 □ 인쇄비 □ 기타사항(현수막 등)
교육내용
기대성과	교육실시 후 기대성과 및 활용계획 - 구체적으로 작성부탁드립니다.

[서식 4-3] 창업기업 맞춤형 교육 강의계획서

교육 강의계획서

□ 강사정보
소속 및 직위		성 명

□ 교육정보
교 육 명
교 육 개 요	교육목표
	내용요약
	기대성과
교재 및 참고서

□ 교육 일정계획

• 1일차
일 정	교육주제	세부내용
09:00 ~ 12:00
13:00 ~ 15:00
15:00 ~ 16:00
16:00 ~ 18:00

• 2일차 (2일차 교육 해당시 작성)
일 정	교육주제	세부내용
09:00 ~ 12:00
13:00 ~ 15:00
15:00 ~ 16:00
16:00 ~ 18:00

[서식 4-4] 창업기업 맞춤형 교육 강사이력서

강 사 이 력 서

※ 작성 요령 : 해당 내용에 따라 일부 항목 추가·삭제 가능함

□ 인적사항
성 명
소 속 기 관		부 서 / 직 위
E - mail
전 화 번 호		휴 대 폰
주 소	( - )

□ 학력사항
기 간	학 교 명	학 과	학 위
예시) 2000.00. ~ 2002.00

□ 경력사항
기 간	소속기관	직위 / 직급	담 당 업 무
예시) 2000.00. ~ 2002.00

□ 자격 및 수료 사항
자격/수료증명	발급기관	자격증번호	취득일

□ 주요 강의 실적
강의기간	강 의 명

[서식 4-5] 사업화 마케팅 지원 세부 계획서

Ⅰ. 기업 및 제품소개	1. 기업소개 2. 제품 특징 및 경쟁력
Ⅱ. 사업 필요성	※ 지원받고자 하는 제품의 사양, 현재 진행상황, 애로사항 중심으로 필요성(중요성), 시의성 등을 기술
Ⅲ. 사업내용 및 목표, 추진전략	1. 사업내용 ※ 지원사업을 통하여 추진하고자 하는 사업 내용 및 범위, 금액, 일정 등을 구체적으로 기재 2. 사업목표 ※ 지원사업을 통하여 추진하고자 하는 최종결과물 또는 개선사항에 대해 구체적으로 기재 3. 목표달성을 위한 추진전략 및 추진체계(기업역량 및 전문성 포함)
Ⅳ. 시장 성장성	1. 제품의 시장현황 및 향후 성장가능성 2. 제품의 시장경쟁력
Ⅴ. 지원사업 종료 후 향후계획 및 활용방안 (기대효과)	- 지원사업 종료 후 향후계획 - 활용방안 및 기대효과 ※ 마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 확보, 고용 등

Ⅰ. 신청 내용

Ⅱ. 사업비

1. 지원금 : 금 00000000원

2. 세부 산출 내역

(단위: 천원)

세세목	세부항목	단 가	수 량	금 액	비 고
용역계약 대행비	예시: 시험분석	5,000	1	5,000
	예시: 인증 지원	20,000	1	20,000
합 계

Ⅲ. 용역기관 현황

기 업 명						대 표 자
사업자번호	- -					설 립 일
주 소	( - )
전화번호					홈페이지
책 임 자	부서/직위	/		성 명							E-mail
	전 화			팩 스							Mobile
재무현황	자본금		백만원					직전년도 매출액				백만원
종업원수	명		관련분야 전문인력					명