[붙임1]

2019 한·중 기술이전상담회 참가 신청서

수출희망 제품 혹은 기술명	한글 : 영문 :

기 업 명			대표자명
대표자 연락처			대표자 E-mail
회사설립일			홈페이지
매출액 (수출액 포함)		2017년 : 천원 2018년 : 천원	현재 고용인원
주 소
주요생산품
담당자	성 명		연락처
	핸드폰		E-mail
지적재산권		특허출원/등록( 건), 상표출원/등록( 건), 실용신안( 건), FDA( 건), CE( 건)기타( 건)
기업인증		벤처기업( 건), HACCP( 건), ISO( 건), GMP( 건), 이노비즈( 건), 기타( 건)
수출희망유형		기술이전( ), 합작기업( ), 자본유치( ), 해외법인설립( ), 기술제품수출( )
상기 신청인은 별첨 이용약관의 내용을 확인하고, 중국 기술이전상담회 참가을 통하여 해외 진출을 수행하고자 신청서를 제출합니다. 첨부 : 이전희망 기술(제품) 소개 2019. . . 신청기업 : 대 표 자 : (직인) (재)강원테크노파크 원장 귀하

[붙임1-첨부]

이전희망 기술(+제품)소개

기술정보
보유기술· 제품명	국문
	영문
기술·제품 분야	□ 정보통신 □ 전기전자 □ 반도체 □ 디스플레이			□ 기계․부품소재 □ 나노․신소재 □ 제약․바이오	□ 섬유․화학 □ 건축․토목 □ 에너지․환경
				☐ 기타 ( )
이전희망 지식재산권	국내		(특허명을 모를 경우 관련 내용 기재)
	해외
기술·제품 개요
기술·제품 특징
기술개발상태	□모델개발완료 ☐시제품생산 □시판 중 □기타 ( )
희망협력유형	□ 기술매매 □ 라이센싱 ☐ OEM/ODM □ 공동개발 □ 투자유치 □ M &A □ 제품수출 □ 기타 ( )
기타협력조건

※ 매수와 상관없이 작성가능

[붙임2]

신청(수혜)기업 확약서 및 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(서명 또는 인)
	대표	책임자
		실무담당자
당사는 2019년 기술거래촉진네트워크 지원사업 신청과 관련하여 법령 제반사항 준수 및 요구사항에 협조하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①체납 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③사업비 사용 및 사업 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목(『개인정보보호법』제15~17조 관련) 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호(법인등록번호), 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출)종업원수, 사업지원 현황 등), 체납정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 산업통상자원부 및 강원테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 사용목적이 종료되는 시점(사업만료시)까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 위 기업은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2019년 월 일 기업명 : 대 표 자 명 : (인) 강원테크노파크 귀하