2019 초기창업기업 활력 지원 사업

이업종 협력 시제품 제작지원 과제

제출서류 및 신청 방법

□ 제출서류

No	제 출 서 류	제출부수
		원본	사본
1	【양식 1】과제 신청서	1부	1부
2	【양식 2】과제 수행 계획서	1부	1부
3	【양식 3】개인정보 수집이용 동의서	1부	1부
4	【양식 4】사업자 부담금 확약서	1부	1부
5	【양식 5】신청자격 적정성 확인서	1부	1부
6	【양식 6】확약서	1부	1부
7	사업자등록증(주관기업 및 참여기업)	-	각 1부
8	법인등기부등본(법인인 경우에 한함, 주관기업 및 참여기업)	각 1부	-
9	최근 2년 결산 재무제표(주관기업 및 참여기업 / 2016년도, 2017년도)	-	각 1부
10	4대 사회보험 가입자 명부(주관기업 및 참여기업)	-	각 1부
11	국세 납세증명서(주관기업 및 참여기업) ※ 국세청 홈택스(www.hometax.go.kr) 에서 발급가능	각 1부	-
12	지방세 납세증명서(주관기업 및 참여기업) ※ 민원24(minwon.go.kr) 에서 발급가능	각 1부	-
13	이행(지급)보증보험증권	1부

* 사본은 원본 대조필 날인.

□ 작성 및 제출 시 주의사항

- 반드시 신청서 서식을 사용하여 작성 및 제출

- 신청서는 A4 용지를 사용하여 작성하고, 쪽 번호 기입

- 제본 또는 바인딩하여 제출하지 않음(스테이플러 사용금지)/ 집게사용요망

- 사본 이메일 제출 시, 직인‧성명 날인 후 스캔하여 송부 요망
- 접수 기한 내 일체 서류 온라인(ahz@gimc.or.kr) 제출, 발표평가 시 원본서류 제출

※ 제출서류는 반환하지 않으며, 서류의 기재된 내용이 사실과 다르거나 허위로 판명되었을 경우 이로 인한 모든 책임은 과제 신청자에게 있으며, 선정이 취소될 수 있습니다.

[양식 1]

『2019 초기창업기업 활력 지원사업』

이업종 협력 시제품 제작지원 과제 신청서

과 제 명		(국문)
		(영문)
과제소개		제안한 과제의 주요 특징, 차별점 등을 200자 내외로 기술
과제목표		회원 수, 매출목표, 다운로드 수 등의 구체적인 목표 기재(정량적 목표)
주관 기업	주관기업명						대표자명
	기업형태	□법인 □개인 □기타					사업자등록번호
	주 소	( )
	전화번호						대표자 휴대전화
	홈페이지						대표자 E-Mail
	사업종류	(업종)	표준산업분류						(종목)			사업자등록상
	주요 사업품목	1.(주요제품 및 보유기술) 2. 3.					종사자 수
							매출현황(백만원)						2017년
													2018년
	실무책임자	(성명)					(직위)						(전화)
		(E-Mail)					(부서)						(휴대폰)
참여 기업	참여기업명						대표자명
	기업형태	□법인 □개인 □기타					사업자등록번호
	주 소	( )
	전화번호						대표자 휴대전화
	홈페이지						대표자 E-Mail
	사업종류	(업종)	표준산업분류						(종목)			사업자등록상
	주요 사업품목	1.(주요제품 및 보유기술) 2. 3.					종사자 수
							매출현황(백만원)						2017년
													2018년
	실무책임자	(성명)					(직위)						(전화)
		(E-Mail)					(부서)						(휴대폰)
사업기간		협약일 ~ 2019. 11. 20. (5 개월)
총사업비		합계(A+B)					시보조금(A)						기업부담금(B)
		금액			비율		금액				비율		금액			비율
		천원			100%		천원				%		천원			%
당사는 기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인하고, 제반 지침을 준수하여 본 사업에 성실히 참여하고자 신청서를 제출합니다.
2019년 월 일
						주관기업명								(인감)
						총괄책임자(대표)								(서명 또는 인)
재단법인 강원정보문화진흥원장 귀하

[양식 2] 과제 요약서는 3장 이내로 작성

『2019 초기창업기업 활력 지원사업』

이업종 협력 시제품 제작지원 과제 수행계획서

2019년  6월   일

주관기업명 :

총괄책임자 :

※ 유의사항

1. 본 사업계획서는 신청기업이 정확하고 객관적으로 직접 작성해 주시고,

계획서의 설명을 보충하기 위해 사진 또는 도면이 있을 경우 첨부 요망

2. 제출된 서류에 대해서는 접수 및 평가과정에서 비밀이 유지됩니다.

3. 제출하신 자료는 평가 후 반환되지 않습니다.

『2019 초기창업기업 활력 지원사업』 이업종 협력 시제품 제작지원 과제 요약서
지원분야	ICT분야의 융합 제품
과 제 명
사업기간	2019. . . ~ 2019. . . ( 5 개월)			총 투입인원			명
기업소개	주관기업
	참여기업
신청비용 (VAT제외)	총계(A+B)		지원금(A)			기업부담금(B)
	천원	%	천원		%	주관기업	천원	%
						참여기업	천원	%
협 업 내 용
과제목표	* 개발결과 창출되는 결과물(부산물 포함) 및 기능/성능 등을 중심으로 기술
개발내용	* 과제 이해도를 높일 수 있도록 가능한 도식화할 것
과제수행방법	* 당해 과제 추진전략 및 개발내용, 수행방법을 요약 기재
사업화 계획	* 개발된 시제품 사업화 계획을 중심으로 요약 기술(수요처, 적용시스템 등)
파급효과	* 매출효과, 고용효과, 기타 파급효과 및 협업의 시너지 효과 등 기술

『2019 초기창업기업 활력 지원사업』

이업종 협력 시제품 제작지원 과제 수행계획서

Ⅰ. 과제 계획

1. 사업 추진배경 및 필요성

추진배경	◦(제품개발이 완료되어 시장 출시 전, 시제품 제작 및 가치제고를 추진하게 된 배경 기재) - - ◦ - -
추진현황	◦제품개발 및 시제품 제작, 시장진출 전략 현황 기재 - - ◦ - -
시제품 제작 필요성	◦시장경쟁력 확보 또는 경영 수립 전략 등에 근거하여 본 사업의 필요성 제시 - - ◦ - -

2. 시장현황 및 사업화 전망

보유제품(기술) 현황	(주관기업) ◦ ◦
	(참여기업) ◦ ◦
국내외 시장환경	◦ 보유제품의 국내외 시장동향, 경쟁제품, 인지도 등 서술
	주요시장
	시장규모	국내, 국외 최근 3개년 간 추이
	사업화전망

3. 협업사업 개요

협업제품 및 서비스 명	◦
제품 및 서비스 타겟	◦ - - ◦ - -
제품개발 내용	◦기간 내 제작 가능한 제품 및 서비스의 구현 내용(도식화 및 기술) - - ◦ - -
제안한 협업사업의 용도 및 특성	◦ 사용 방법 및 적용 기술 - - ◦ 타 유사 제품군과의 차별성 - -

4. 과제목표 및 사업화 계획

과제목표 (정성적 및 정량적 효과)	◦정성적 기대효과 - 경제적 기대효과(향후 3년간 국내‧국외 매출액 및 고용인원 예측) - ◦정량적 기대효과 - -
추진전략	◦사업화 전략을 포함하여 작성 - - ◦ - -
사업화 계획	◦ 사업화 계획 - (사업기간 내) - (사업기간 후) ◦ 기대효과 - 매출 및 고용 효과 등 작성 -

Ⅱ 과제 운영‧관리 계획

1. 추진체계

○ 과제 수행체계 및 역할 분담 (도식화 하여 작성)

-

-

-

○ 과제 수행인력

- 주관 기업 총괄책임자

성 명			직 위
생년월일	년 월 일		경 력	년 개월
연 락 처			이 메 일
보유 자격증
학 력	연도 (부터 - 까지)	학교			전공
	* 고등학교 이상 학력만 기재
경 력	연도 (부터 - 까지)	기관명			담당업무
	* 본 과제와 연관된 경력만 기재
주요업적 (관련된 업적만 기술)	관 련 내 용	수 행 년 도			지 원 기 관

- 참여 기업 총괄책임자

성 명			직 위
생년월일	년 월 일		경 력	년 개월
연 락 처			이 메 일
보유 자격증
학 력	연도 (부터 - 까지)	학교			전공
	* 고등학교 이상 학력만 기재
경 력	연도 (부터 - 까지)	기관명			담당업무
	* 본 과제와 연관된 경력만 기재
주요업적 (관련된 업적만 기술)	관 련 내 용	수 행 년 도			지 원 기 관

- 참여인력

구분	직급	성명	전공 및 최종학위				생년 월일	사업담당분야	비고
			학교	졸업년도	전공	학위
주관 기업
참여 기업

2. 추진일정

NO	추진내용	추진일정																				비고
		7월				8월				9월				10월				11월
1	계획수립 및 자료조사 1. ○○○ 2. ○○○
2	○○○○○○○ 1.○○○ 2.○○○
3
4
5
6

3. 기타사항

○ * 제시된 목차 이외에 과제 관련 특이사항 등이 있는 경우 자유롭게 기술

-

․

Ⅲ. 사업비 운영계획

1. 예산구성도

재원구분	금액		비율
지원금	원		%
사업자부담금	주관기업	원	%
	참여기업	원
합계	원		100%

2. 예산총괄표

(단위 : 원)

구 분		세부산출내역	지원금	자체 부담금	소 계
재료비
장비 사용료	디자인
	설계
외주제작비
합 계		-

9. 기업 일반현황

○ 주관 기업
주관기업명				설립연월			년 월 일
주요연혁 (요약)
주요 실적 (연구개발 및 사업화 실적 등)
산업재산권	특허	실용신안			의장	상표		프로그램
	건	건			건	건		건
특기사항 (수상실적, 인증 및 수출실적 등)
기업현황(최근 3년 기준)
연도 구분	2016년		2017년				2018년
종업원수	명		명				명
자본금	원		원				원
매출액	원		원				원

○ 참여 기업
참여기업명				설립연월			년 월 일
주요연혁 (요약)
주요 실적 (연구개발 및 사업화 실적 등)
산업재산권	특허	실용신안			의장	상표		프로그램
	건	건			건	건		건
특기사항 (수상실적, 인증 및 수출실적 등)
기업현황(최근 3년 기준)
연도 구분	2016년		2017년				2018년
종업원수	명		명				명
자본금	원		원				원
매출액	원		원				원

[양식 3]

개인정보 수집․이용․제공 동의서

* 본 과제에 실제 투입되는 인원을 기재함

* 프리랜서 및 계약직, 임시직도 현재 상황에서 모두 기재함

* 모든 참여인력은 개인정보수집 동의에 반드시 인 또는 서명하여야 함

소 속	성 명	직 위	동의여부	서 명
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
본인은 (재)강원정보문화진흥원(이하 ‘진흥원’)의 ‘2019년 초기창업기업 활력 지원사업 이업종 협력 시제품 제작 지원’ 과제 신청, 평가, 협약 등과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집․이용․제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 ㅇ 진흥원이 지원하는 지원사업 과제 신청과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 성과조사를 위한 최소 정보의 수집과 이용 ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 정산을 위한 최소 정보의 수집과 이용(정산시) * 보조금관리에관한법률에 의한 보조사업실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 과학기술정보통신부 등 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 제안서 상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편, 신청사의 주소, 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등), 성과자료(4대보험가입증명서 등) 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구) ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다. ㅇ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.
2019 년 월 일
재단법인 강원정보문화진흥원장 귀하

[양식 4]

사업자 부담금 확약서
사 업 명	[2019년 초기창업기업 활력 지원사업] 이업종 협력 시제품 제작 지원
기 업 명
과 제 명
과제 책임자
과제 수행기간
총사업비	총12,340,000원(금일천이백삼십사만원)
	시보조금 : 원		사업자부담금 : 원
			주관: 원		참여: 원
상기 과제의 수행을 위한 사업자 부담금을 아래와 같이 성실히 납부할 것을 확약하며, 이를 이행하지 않을 경우 협약의 해약, (재)강원정보문화진흥원 지원사업에 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것을 확약합니다. ○ 사업자 부담금 : 일금 총 원(￦ ) - 주관기업: 원 - 참여기업: 원 ○ 주요부담 내용 :
2019 년 월 일
		신청 주관기업:				(인감)
		신청 참여기업:
		총괄책임자:				(인)
재단법인 강원정보문화진흥원장 귀하

[양식 5]

신청자격 적정성 확인서

* 하기 예시를 참고하여 적정성을 확인할 수 있는 항목 및 세부내용은 지역 수행기관별로 규정

검토내용			해당	해당무
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 접수일 기준 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 참여제한 여부 ▸ 접수일 기준 국가연구개발사업에 참여제한을 받고 있는지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부 ▸ 기업의 부도 ▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는지 여부(단, 회생인가 받은 기업, 중소기업진흥공단 등으로부터 재창업 자금을 지원 받은 기업과 중소기업 건강관리시스템 기업구조 개선진단을 통한 정상화 의결기업은 예외) ▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우(단, 회생인가 받은 기업, 중소기업진흥공단 등으로부터 재창업 자금을 지원 받은 기업 등 정부․공공기관으로부터 재기지원 필요성을 인정받은 기업과 중소기업 건강관리시스템 기업구조 개선진단을 통한 정상화 의결기업은 예외) ▸ 파산 ․ 회생절차 ․ 개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함) ▸ 최근 결산 기준 자본전액잠식 ▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산감사 의견이 “의견 거절” 또는 “부적정”인 경우
2019 년 월 일
	주관 기업명:				(인감)
	총괄 책임자:				(인)

[양식 6]

확약서

당사는 (재)강원정보문화진흥원에서 추진하는 「2019년 초기창업기업 활력지원사업 – 이업종 협력 시제품 제작 지원 사업」을 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약합니다. - 아 래 - 1. 사업계획서 및 제반서류의 모든 내용은 사실에 입각하여 제출하였으며, 허위사실이 있는 것으로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 재단에서 수행하는 여타 사업에 대한 참여제한 등의 조치를 감수한다. 2. 본 사업의 심사결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원 대상으로 선정될 시 관련규정 및 운영요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다. 3. 사업의 원활한 운영을 위하여 주관기관의 요청에 적극 협조하며 제작지원 사업에 수반되는 QA 및 멘토링 지원에도 성실히 응한다. 4. 본 과제와 동일한 과제로 귀 원이나 타 지원기관(정부 및 공공기관)에서 지원금을 받은 사실이 없음을 확인한다. 5. 협약체결 전에 이미 제작 완료된 결과물을 본 과제의 결과물로 제출하거나, 제안서에 적시하지 않은 이미 제작 완료된 결과물의 일부를 활용하여 본 과제의 결과물로 제출하지 않을 것을 서약한다.
2019 년 월 일
	기업명 :		(인감)
	대표자 :		(인)
재단법인 강원정보문화진흥원장 귀하