별첨1		청년 사회적 혁신 창업가 지원서 작성요령

작성요령	< 지원서 > 1. 아이디어(아이템) : 아이디어 명칭을 한줄로 간략하게 표현 2. 아이디어(아이템)개요 : 아이디어의 컨셉에 대한 간단한 설명 3. 참가자팀 : ‘팀명’란에 팀인 경우 팀명, 개인인 경우 본인이름 기재 4. 창업기간 : 예비창업자인 경우 “예비창업자” 기재 5. 작성 후 하단에 날인하여 접수 ※ 지원서는 필히 대표자 명의로 접수 할 것
유의사항	※ 접수마감 3일전부터 많은 참가접수가 예상되오니 미리 접수하시기 바람 1. 참가신청서 작성 시 공란 없이 모두 기재 바람 2. 접수된 서류는 반환 불가 3. 제출된 사업계획서에 대한 내용은 접수 및 심사과정에서 비밀 유지 4. 이미 사업화되어 있는 경우 수상작 선정이 불가함. 단, 기존 사업 및 서비스와의 차별성 및 우수성이 증명되면 탈락대상에서 제외 5. 타인의 아이디어, 기술 등을 모방하였을 경우 발생되는 모든 민·형사상의 책임은 참가자 본인에게 있음 6. 사업화 지원은 일부 참가자에 제한될 수 있음 7. 서류 및 발표 탈락자에 대한 평가 내용 및 심사위원 의견은 별도 공개하지 않음 8. 사업(아이템)명, 참가분야, 팀명, 대상, 팀장(참가자), 팀원 등 참가자가 작성한 신청서 내용에 대해서는 접수마감일 이후에는 변경할 수 없음(단, 단체로 참가하였을 경우 팀장은 기존 팀원에서 변경할 수 있으며, 팀장 및 팀원은 제명이 가능하지만 추가할 수 없음) 10. 부정행위 적발 시 수상취소 및 상금 회수 조치 ※ 지식재산권 등록증, 사업자등록사실증명원(예비창업자), 주민등록등본 등 참가자격 증빙을 위한 서류는 서류심사 통과자에 한해 제출 요청 예정 11. 청년 사회적 혁신 창업가 참가신청서는 추후 센터에서 진행되는 타 공모전에 활용될 수 있음

접수번호	2019-

청년 사회적 혁신 창업가 지원서

분류		□ ICT융합(IoT, 빅데이터) □ 산업안전 □ 의료·바이오 □ 지역특화분야(조선·해양, 3D프린팅) □ 기계·소재 □ 기타
구 분		□ 예비창업자
아이디어(아이템)		아이디어 명칭을 작성해 주세요
아이디어(아이템) 개요 (50자 이내로 작성)		아이디어의 컨셉 및 개요를 간략하게 설명해 주세요
팀명	팀명	(개인인 경우 본인이름)	사업자등록번호	※ 사업자가 아닌 일반 개인의 경우 생략 가능
	대표자명		팀원수	명
	휴대전화		E-mail
	주 소
※ 접수는 반드시 대표자 명의로 접수 ※ 해당 지원서는 추후 센터 공모전에 활용될 수 있음
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임서류와 같이 지원서를 제출합니다. 신 청 일 : 년 월 일 대 표 : (인) 울산창조경제혁신센터 센터장 귀하
※ 붙임서류 1. 청년 사회적혁신 창업가 사업계획서 1부

별첨2

청년 사회적 혁신 창업가 사업계획서

창 업 아 이 템 명

1. 요 약

창업아이템의 소개	· · ·
창업아이템의 차별성	· · ·
창업아이템의 사업성	· · ·

2. 참가팀 역량

사업 추진의지 및 열정(기업가 정신), 창업관련 경험, 역량 등 참가팀의 전문성 등을 서술 (학력, 경력, 사업체 운영경험 등)

가. 대표자 인적사항(프로그램 참가 기간내 대표자 변동 불가)

나. 주요 인력 현황

3. 창업아이템 개요

창업아이템의 개발동기 및 이유, 용도, 수요자 등 기술

※ 이미지 시안 또는 가설계도면 등 설명

4. 창업아이템의 기술성 및 우수성

기존 유사 기술 존재 여부 및 기존기술과의 차이점 등을 포함하여 창업아이템(기술)과 경쟁제품과의 차별성, 제품 성능의 우수성 및 경쟁사의 모방에 대한 대처방안 등 기술

5. 창업아이템의 사업성

국내 시장 조사를 통한 창업아이템의 시장 규모, 시장진입 및 성장 가능성과 홍보 및 마케팅 등 판매전략 등을 통한 매출 가능성 등 기술

가. 사업모델(BM)

- 자금 운영 계획 등

나. 시장상황

다. 마케팅 및 판매 계획

6. 사업화 계획

창업 시기 및 형태, 시제품제작 계획, 자금조달 방안 등 기술

7. 기타 참고 자료

참가팀(팀원 포함) 정부․지자체․공공기관 등으로부터 지원받은 기술개발자금 및 창업지원자금 등으로 모두 기록(’12.1.1 이후)

타 창업경진대회 수상경력 여부 기재(’12.1.1 이후)

※ 아래 기재하지 않는 등의 허위사항이 발견될 경우 선정 취소 및 상금 환수 조치

1) 자금지원

수혜자	사업명	아이템명	지원기관	지원기간	지원금액 (천원)

2) 대회수상

수상일	수상자	대회명	아이템명	주최기관	상장 훈격	상금 (천원)

3) 특허/실용실안(등록)

연도	발명(고안)의 명칭	등록인	등록번호	국가

4) 특허/실용실안(출원)

연도	발명(고안)의 명칭	출원인	출원번호	국가

5) 디자인 및 상표 등록

등록일자	디자인 및 상표명	권리자	등록번호	국가

6) 입주·보육 경력

시기	주관기관	프로그램명	내용	비고

8. 지원계기 및 차후 계획

별첨3		참가자 서약서

본인은 울산창조경제혁신센터가 주관하는「청년 사회적혁신 창업가 지원사업」에 지원함에 있어 다음사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

※ 각 항목의 내용을 숙지한 후 □에 체크 표시하여 주시기 바랍니다.

1. 본인은 의 신청방법 및 운영절차에 대해 충분히 숙지하고, 이의제기 사항이 없음을 서약합니다.

2. 본인은 신청일 현재 신청제외 대상에 포함되지 않음을 확인하였으며, 사실내용과 다르게 기재하였을 경우 어떤 불이익도 감수하겠습니다.

3. 사업기간 동안 촬영될 수 있고, 자료로 남겨지거나 공개적으로 게시될 수 있다는 것에 동의합니다. 또, 수상 및 지원 대상으로 선정될 경우 언론사 등에 사업아이템과 참가자 신상 등을 공개 할 수 있음에 동의합니다.

4. 선정 및 사업화 지원 등의 선정결과에 승복하겠으며, 모든 교육과정에 성실히 임하겠습니다.

5. 요청하는 제반 서류는 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 울산창조경제혁신센터 및 향후 정부기관이 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한(제한요청) 등의 조치에 대해 감수하겠습니다.

6. 팀원 간의 분쟁(갈등 등) 등과 외부로부터 민원제기 등 사안이 발생했을 경우 선정자 지위를 박탈 할 수 있으며, 결과에 따라 지원이 즉시 중단 될 수 있으며, 기 지원된 사항에 대한 환수 등 조치도 이루어 질 수 있음에 동의합니다.

7. 참여하는 아이디어가 본인의 독창적인 아이디어이며, 타인의 아이디어를 도용하지 않았음을 서약합니다. 만일 타인의 아이디어, 기술 등을 모방, 도용이 밝혀질 경우 발생되는 모든 민·형사상의 책임은 참가자 본인에게 있음을 동의합니다.

8.「청년 사회적혁신 창업가 지원사업」에 선정 된 후에도 사업의 변경 또는 폐지 등 기타의 사유로 교육과정의 취소, 지원계획 취소, 사업화 지원 중단 등이 발생할 수 있음에 동의하고 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

9.  사업 참여과정에서 타인의 창업아이디어 및 기술정보를 습득할 경우 상대방의 사전 동의 없이 제3자에게 누설하지 않으며, 비밀유지에 동의합니다.

2019년   월    일

성명(대표자) :                (서명/인)

성명(팀원) :                (서명/인)

성명(팀원) :                (서명/인)

성명(팀원) :                (서명/인)

울산창조경제혁신센터장 귀하

별첨4		개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

청년 사회적 혁신 창업가 지원사업과 관련하여 다음과 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 개인정보보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조, 제33조, 제34조, 에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 행정안전부 지역 주도형 청년 일자리 창출 사업의 일환인 청년 사회적 혁신 창업가 지원사업 추진과 운영, 사후관리 등

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간 :  개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대3년)까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

수집 및 이용하는 개인정보의 항목		보유∙이용기간
참가신청서	성명, 주민번호, 생년월일, 주소, 성별, 연락처, 학력, 이메일, 결혼여부, 우대사항(기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등), 학력 등 참가자(팀원포함) 신원에 관한 사항	동의일로부터 3년
취업취약 계층확인	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 등 해당 여부 조회	동의일로부터 3년
첨부서류	주민등록증 사본, 주민등록등본, 국세․지방세납입증명서 및 지원에 필요한 각종 증빙서류 등	동의일로부터 3년

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

청년 사회적 혁신 창업가 지원사업의 추진을 위해 필요한 귀하의 개인정보를  「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 제3자에게 제공하고자 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 고용노동부, 지방자치단체, 건강보험공단, 국세청, 기타 감사기관

신용정보조회 기관

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 신청자격 확인, 사업관리, 일자리 현황관리, 감사, 신용상태 등

□ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 참여기간, 지원금액, 연락처, 주소, 우대사항, 성별 , 등과 참가신청서의 수집항목

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 3년(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

□ 동의하지 않을 경우의 처리 : 해당 사업에 관련한 안내와 업무처리 불가

동의함 □   동의안함 □

2019.  OO.  OO

대표자(신청자)              (인)