<별지 제1호 서식> 지원사업 신청서(모든 파란글씨는 제출시 삭제!!!)

혁신도시 공공기관연계 육성사업 기업지원사업 신청서

접수 일자	미기재		접수 번호		미기재			구분	□ 홍보물 제작 지원 □ 신뢰성시험 지원 □ 의료기기 안전성시험/(전)임상평가 지원 □ 의료기기 전시회 및 노인성 질환 관련 학회 참가지원
신 청 정 보		업 체 명							사업자등록번호
		대 표 자							주생산품
		주 소
		총괄책임자		성명							부서/직위
				전화							휴대폰
				FAX							E-mail
		실무담당자		성명							부서/직위
				전화							휴대폰
				FAX							E-mail
지 원 신 청 내 용		과 제 명		예) ○○ 제품에 대한 (홍보물<동영상, 리플렛 등> 제작 지원, 유효성시험 지원, 안전성시험 지원, 신뢰성 시험, 학회·전시회참가 지원 등)
		지원사업 세부내용
		사업기간		2019. . . ~ 2019. 10. 31.						소요예정시간					일/ 시간
		총소요비용		합계		천원			지 원 금			천원				구성비	90 %
									자체부담			천원					10 %
위와 같이 공공기관연계 육성사업 기업지원사업을 신청합니다. 2019년 월 일 기업명 : 대 표 자 : (인) 총괄책임자 : (인) (재)원주의료기기테크노밸리 귀중
붙임: 1. 사업계획서(업체) 1부 2. 사업자등록증 사본 1부 3. 제품 사진 자료(외관 이미지) 1부 4. 제품 상세 설명 자료 1부 5. 비용산출 근거(견적서 등) 1부

<별지 제2호 서식> 기업지원사업 계획서(모든 파란글씨는 제출시 삭제!!!)

혁신도시 공공기관연계 육성사업 기업지원사업 계획서	부문	□ 홍보물 제작 지원 □ 신뢰성시험 지원 □ 의료기기 안전성시험/(전)임상평가 지원 □ 의료기기 전시회 및 노인성 질환 관련 학회 참가지원

Ⅰ. 신청기관 일반현황

일반현황	설립일 (입주일)			( . . )		법인등록번호
	자본금			백만원		종업원 수(명)		명
	업종(주생산품)
재무현황	자산총계			천원		부채총계		천원
	자본총계			천원		당기순익		천원
기술현황	특 허			등록 건 출원 건		기술․품질인증
인원현황	총 명			세부사항
	기술직			기구설계 ( 명), 회로설계 ( 명), 기타 ( 명)
	사무직			기 획 ( 명), 일반사무 ( 명)
	생산직
	연구직
	영업․마케팅			국내영업 ( 명). 해외영업 ( 명)
	학 력 별			박사( 명), 석사( 명), 학사( 명), 전문학사 이하( 명)
브랜드 사용여부	OEM Brand 판매 ( %) 자체 Brand 판매 ( %)
매 출 현 황 (직전3년)	구 분	2016년			2017년		2018년
	총 액	천원			천원		천원
	내 수	천원			천원		천원
수 출 현 황	수 출 액	천US$			천US$		천US$
	주요 수출지역
생 산 현 황	생산품목
	연간생산량	개( 천원)

Ⅱ. 세부사업 계획

// 항목별 개조식으로 작성

1. 제품 용도 및 특성

- 사용처, 사용방법, 용도 등 제품의 효용성을 기재(그림, 사진 등 포함)

2. 시장현황

가. 목표시장 현황분석

나. 소비자 분석

다. 기존 생산제품 현황

- 기존 제품의 사진 또는 기 제작된 디자인 Mock-Up 사진

- 기존 제품의 가격, 제원, 주요소재, 제조방법 등

- 기존 제품과 관련된 지식재산권(특허, 실용신안, 디자인등록, 상표 등), 국내외 인증현황 기재

라. 경쟁자 분석

- 경쟁제품 정보(목표시장의 대표적인 경쟁제품 사진 등)

- 제조국가, 제품 개발회사 및 판매회사, 판매가격, 제원, 특징 등 기재

3. 사업 필요성

가. 지원사업의 필요성 기재

4. 사업 목표

<정량적 목표 항목>

평가항목	목표	비중(%)	평가방법(측정산식)	비고(근거)

※ 사업을 통해 달성하고자 하는 정량적/정성적 목표 제시

- 사업목표에 대한 세부내용 및 결과물에 대한 평가기준제시(평가항목, 내용, 방법)

- 비중은 각 평가항목의 최종목표에 대한 상대적 중요도를 말함

5. 추진방향

- 필요성 및 용도, 특성 분석에 근거한 사업추진 방향을 기재

6. 지원사업 내용

- 지원사업 내용(지원사업을 통하여 추진하고자 하는 사업내용 기재)

(유효성시험, 안전성 시험 등에 대한 사업내용을 개조식으로 서술)

7. 사업추진 일정

// Bar차트 또는 Per차트로 표시

(예시)

주요 추진 내용	추진주체 (주관/참여/위탁)	예상결과물	추진 계획(월)
			8		9		10
1.사전조사		00보고서
2..		00분석서
3.		00설계서
4. 중간보고서 제출(필요시)		중간보고서
5.
6.결과보고		결과보고서

8. 지원사업 종료 후 마케팅 전략

가. 가격전략

나. 유통전략

다. 홍보전략

9. 지원받은 후 계획 및 활용방안(기대효과)

- 제작 또는 개발에 따른 기대효과(개발로 인한 제품(브랜드)이미지 개선, 비용절감, 매출상승, 수출확대 등의 예상성과를 구체적이고 객관적인 수치로 표시)

Ⅲ. 소요비용 산출

// 사업비 산출내역 제시. 견적서 별첨

(예시)

1. 사업비 재원조달

(단위: 천원)

지원금	민간부담금	계	지원비율(%)

2. 세부 산출 내역

구 분	산 출 내 역				금 액 (단위:천원)
	품명	규격	수량	단가
재료비	알루미늄	50T 420X290	5	500천원	2,500
	ABS 플라스틱	3T 840X560	4	300천원	1,200
	스테인레스	3T 1180X850	3	800천원	2,400
	철판	2T 1200X900	3	250천원	750
소 계					6,850
외주가공비 *제작과정중 외부에서 진행되는 가공비 기재 (해당기업)	기구설계		1set	10,000천원	10,000
	워킹목업제작		2set	5,000천원	10,000
	회로설계		2set	7,000천원	14,000
소 계					34,000
합 계					40,850

Ⅳ. 서비스 전문기업(위탁기관) 현황

기 업 명					대 표 자
사업자번호	- -				설 립 일
주 소	( - )
전화번호				홈페이지
책 임 자	부서/ 직위	/		성 명						E-mail
	전 화			팩 스						Mobile
재무현황	자본금		백만원				직전년도 매출액				백만원
종업원수	명		관련분야 전문인력				명

<별지 제3호 서식> 신청자격 적정성 확인서

신청 자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸주관기관, 주관기관의 장, 총괄책임자가 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 정산금 또는 환수금 납부, 재단 장비․시설 이용료 및 지원사업 관련 민간부담금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는 기업
□ 참여제한 여부
▸접수 마감일 현재 사업 참여 제한조치를 받은 기업으로 그 기간이 경과되지 않은 기업
□ 유사 및 중복과제 여부
▸당해기관 또는 유관기관으로부터 유사 및 중복과제로 사업을 수혜 받은 이력이 있는 기업
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도, 법정관리 중인 기업
▸국세 및 지방세를 체납 중인 기업
▸금융기관으로부터 채무불이행으로 규제 중인 자 또는 기업
『혁신도시 공공기관연계 육성사업』 기업지원사업 신청을 위하여 신청자격 적정성 확인을 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 20 년 월 일 주관기관명 : 대표자 : (인) 총괄책임자 : (인) (재)원주의료기기테크노밸리 원장 귀하

<별지 제4호 서식> 수행기관 대표의 참여의사 확인 및 과제 참여자의 개인정보 이용 동의서

수행기관 대표의 참여의사 확인 및 과제 참여자의 개인정보 이용 동의서
소속	성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
(주)000	홍길동	대표이사	대표자
			총괄책임자
			참여연구원
			참여연구원
			참여연구원
			참여연구원
1. 본인은 ‘『혁신도시 공공기관연계 육성사업』 기업지원사업’과 관련하여 아래의 목적으로 다음의 개인정보를 수집 이용하는 것에 동의합니다. ① 수집 이용 목적 가. 과제의 선정에 관한 사무 : 참여제한, 채무불이행, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 나. 협약의 체결, 과제수행 및 평가, 만족도 조사 및 성과활용관리에 관한 사무 다. 사업비 정산에 관한 사무 : 사업비 사용의 적법․적정성 평가 관리 라. 연구부정행위의 검증 및 조치에 관한 사무 ② 수집 이용하려는 개인정보의 항목 신청서 상의 기재내용(이름, 주민등록번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력, 경력, 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율) 및 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 2. 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 수집 이용 목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 관련 규정에 따라 지자체의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 5. 또한, 위 기업(기관)은 본 사업에 선정될 시 관련 규정 및 법령을 준수하면서 성실하게 수행할 것임을 확약합니다. 20 년 월 일 (재)원주의료기기테크노밸리 원장 귀하

<별지 제8호 서식> 협약서(주관기관用)

『혁신도시 공공기관연계 육성사업』 기업지원사업 협약서

◦ 지원부문 :  제작 지원

◦ 과 제 명 : 에 대한 XXX 제작 지원

◦ 협약기간 : 2019년  8월   일 ~ 2019년  10월  31일

◦ 총사업비 : 금 0,000,000원(금 만원)

(단위: 원)
구 분	현 금	현 물	합 계
지 원 금		0
민간부담금		0
합 계		0

◦ 총괄책임자 : (소속)               (직위)   장        (성명)

◦ 협약당사자

(갑) (재)원주의료기기테크노밸리       원장 백 종 수

(을) 주관기관 :                       대표

위 공공기관연계 육성사업 지원사업 과제수행에 관하여 (갑)과 (을)은 다음과 같이 협약을 체결한다.

제1조 (사업목표) ｢공공기관연계 지역산업육성사업 기업지원사업 지원신청서｣ 상 사업추진목표와 동일하게 추진한다.

제2조 (용어의 정의) 본 협약에서 사용하는 용어는 달리 정의하지 아니하는 한 「산업기술혁신사업 관련 규정」(이하 ‘관련 규정’이라 한다), 「지역산업지원사업 관련 규정」(이하 ‘관련 규정’이라 한다), 「재단 기업지원사업 관리규칙」(이하 ‘관리규칙’이라 한다)이 정하는 바에 따른다.

제3조 (사업의 수행) (을)은 본 과제의 주관기업으로 (갑)의 지원절차에 따라 본 지원사업을 수행하여야 한다.

제4조 (사업비 지급, 사용 및 관리 등) ① (을)은 (갑)에게 본 과제에 대한 지원금을 신청할 수 있으며 (갑)은 (을)의 지원금 신청서에 의거 아래와 같이 지원금을 지급할 수 있다. 다만, 협약이 변경 또는 해약되거나 과제 최종평가 시의 사업비 정산 등에 의거 조정 요인이 발생하는 경우 이를 변경하여 지급할 수 있다.

(단위: 원)
구 분	금 액	지급시기
지 원 금		사업종료 후 정산 (협약기간 내 사업종료 시 신청)

② 다음 각 호의 경우에 지원금의 지급시기·지급방법 및 지급금액을 조정할 수 있다.

1. 사업비의 절감 또는 사업기간 단축 등에 따라 협약이 변경되는 경우

2. (갑)의 예산 사정, 관련 법령 또는 규정의 개정이나 정책 변경 등으로 인하여 지원금의 조정이 필요한 경우

3. 본 협약이 변경 또는 해약되는 경우

4. (갑)이 지정하는 자의 점검 또는 평가 등의 결과에 따라 조정이 필요한 경우

5. 기타 (갑)의 통제범위를 초월하는 사태(이하 “불가항력의 사유”라 한다)의 발생으로 조정이 필요한 경우

③ 지원금 지급과 관련하여 다음 각 호에 해당하는 경우 (갑)은 지원금을 지급하지 아니한다.

1. (갑)이 소유한 임차시설의 임대료‧관리비 체납이 확인되는 경우

2. (갑)이 운영 중인 연구장비활용사업 관련 체납이 확인되는 경우

3. 기타 (갑)에서 추진 중인 지원사업 관련 미납액이 확인되는 경우

④ 주관기업 및 참여기업은 사업비요령에 따라 사업비(지원금, 민간부담금 및 발생이자를 포함한다)를 선량한 관리자의 주의의무를 다하여 사용 및 관리하여야 한다.

⑤ 그 밖에 사업비의 신청, 지급, 관리 및 사용에 관하여는 운영요령, 사업비요령, 관리규칙, 기타 부속규정이 정한 바에 따른다.

제5조 (과제의 보고 및 평가) ① (을)은 (갑)의 요청에 따라 결과보고서 등을 (갑)이 정하는 기한 내에 (갑)에게 제출하여야 한다.

② (을)이 정당한 사유 없이 요청 보고서를 기한 내에 제출하지 않을 경우 (갑)은 기 지급한 지원금을 환수하거나 지원금을 지급하지 아니할 수 있다.

➂ (갑)은 협약종료일로부터 1개월 이내에 본 과제에 대한 결과 또는 최종평가를 실시하고, 집행 사업비에 대한 정산을 실시한다.

1. 최종평가 결과 ‘성공’으로 판정 시, 사업에 소요된 실제집행비용에 협약서 지원비율을 적용하여 정산금을 산정하고, 산정된 지원금 금액에서 기 지급된 금액을 제외한 나머지 금액을 지급한다. 다만, 과제 종료 전 지원금이 모두 지급된 경우, (을)은 사업비 사용실적에 대한 (갑)의 사업비 검토결과 통보 후 1주일 이내 정산금을 (갑)이 지정하는 관리계좌에 입금하여야 한다.

2. 최종평가 결과 ‘보완’으로 판정 시 (을)은 보완조치 사항을 이행하여야 하며, 보완조치가 완료되면 사업비 정산 후 (갑)은 (을)에게 해당 지원금을 지급 또는 환수한다.

3. 최종평가 결과 ‘실패’로 판정 시 (갑)은 (을)에게 기 지급한 지원금을 환수하거나 지원금을 지급하지 아니할 수 있다.

제6조 (사업비 사용실적 보고 및 정산) ① (을)은 관련 법령 및 규정에 정하는 바에 따라 사업비 사용실적 및 변경 내역을 (갑)이 지정한 기한 내에 (갑)에게 보고·제출하여야 한다.

② (갑)은 사업비의 투명하고 공정한 집행을 확인하기 위하여 (을)에게 사업비의 집행 내역에 관한 자료를 요구하거나 현장실태조사를 실시할 수 있으며, (을)은 (갑)이 지정하는 자의 요구에 성실히 응하여야 한다.

제7조 (관계자료의 제출 등) ① (을)은 (갑)또는 (갑)이 지정하는 자의 사업진행현장 확인, 관계서류의 열람 및 관계 자료의 제출요청에 성실히 응하여야 한다.

② (을)은 관리규칙에 따라 사업종료 후 5년간 별도서식에 따른 성과활용보고서를 (갑)이 지정한 기한 내에 (갑)에게 제출하여야 한다.

제8조 (협약의 변경) (갑)과 (을)은 협의하여 본 협약의 내용과 공공기관연계 육성사업 지원사업 사업계획 내용을 변경할 수 있고 변경하고자 할 경우에는 (갑)의 사전 승인을 얻어야 한다. 협약변경에 관한 구체적인 사항은 관련 법령 및 규칙이 정한 바에 따른다.

제9조 (협약의 해약) ① (갑)은 다음 각 호에 해당하는 사유가 발생하는 경우 (갑)과 (을)의 본 협약을 해약할 수 있다.

1. 기 수행되었거나 진행 중인 타 과제와 내용이 중복되게 수행하는 경우

2. 과제수행 중 소기의 성과를 기대하기 곤란하거나 수행할 능력이 없다고 인정되는 경우

3. (을)이 (갑)에게 협의하지 않고 독단적으로 협약을 변경했을 경우

4. 기타 중대한 사유로 인하여 본 지원사업의 계속 수행이 불가능하거나 불필요하다고 인정되는 경우

② 본 협약이 해약되었을 경우 (을)은 지원금을 포함한 사업비 내역을 (갑)에게 지체없이 보고하여야 하며 (갑)은 제출된 사업비 내역을 검토 후, 지원금 전액 또는 일부를 환수할 수 있다.

③ (갑)은 협약 해약에 대한 귀책사유에 따라 (을)에게 참여제한 및 환수조치를 취할 수 있다.

제10조 (지식재산권 및 발생품의 귀속 등) ① 본 지원사업 수행 중에 발생한 과제수행의 성과로 취득하는 지식재산권, 유형적 발생품, 시제품, 보고서 판권 등 유·무형적 결과물은 원칙적으로 (을)의 소유로 하나, 사업종료 시까지 지원금 지분은 (갑)의 소유로 한다.

② (을)이 위탁기관에게 사업비를 지급할 경우, (을)은 과제수행 결과물에 대해 (을)이 소유할 수 있도록 위탁기관과 계약을 체결하여야 한다.

제11조 (기타) ① (을)은 본 기업지원사업 결과를 공개하거나 발표할 때에는 반드시 본 재단의 공공기관연계 육성사업 지원사업으로 수행된 것임을 밝혀야 한다.

② 본 협약서에 명시되지 아니한 상황에 대하여는 다음 관련규정을 적용한다.

1. 산업기술혁신사업 관련 규정 및 지역산업지원사업 관련 규정

2. (재)원주의료기기테크노밸리 기업지원사업 관리규칙

제12조 (해석) ① 본 협약서의 해석에 있어 이견이 있는 경우에는 (갑)의 해석에 따른다.

② 본 협약서는 2통을 작성하여 (갑)과 (을)이 각각 1통씩 보관한다.

첨  부 : 1. 사업신청서(해당 시) 1부.

2. 인감증명서(사용인감 체결 시 사용인감계 추가 제출) 1부.

3. 견적서(해당 시) 1부.

4. 위탁(용역) 계약서(해당 시) 1부.

2019년  8월    일

(갑) (재)원주의료기기테크노밸리   원     장 : 백 종 수    (인)

(을) 주관기업 :                    대     표 :             (인)

총괄책임자 :             (인)

<별지 제9호 서식> 협약변경 승인 요청서

협약변경 승인 요청서

사 업 명	『혁신도시 공공기관연계 육성사업』 기업지원사업
과 제 명
주 관 기 관				총괄책임자
협 약 기 간	20 . . . ~ 20 . . .
사 업 비 (단위:천원)	지원금(A)		민간부담금(B)		계(A+B)
변경 항목	□수행기관 변경 □사업목표 변경 □총괄책임자(참여기관책임자) 변경 □협약기간 변경 □사업비 관리계좌의 변경 □사업비 변경 □기타
변 경 전 내 용		변 경 후 내 용
변경 사유

※ 필요시 세부 내용 및 관련 증빙 별첨

<별지 제10호 서식> 협약해약 요청서

협약해약 요청서

사 업 명	『혁신도시 공공기관연계 육성사업』 기업지원사업
과 제 명
주관기관			총괄책임자
참여기관(책임자)	◯◯◯◯(홍길동), ◯◯◯◯(이순신)
협약기간
사 업 비 (단위:천원)	지원금(A)	민간부담금(B)		계(A+B)
협약 해약 요청 사유
제출자	주관기관 : 대표자 : (인)
	참여기관 : 대표자 : (인)
	참여기관 : 대표자 : (인)

※‘제출자’란에 주관기관 및 모든 참여기관이 1장에 기재하여야 하며, 협약 시 사용한 동일한 인감(직인)으로 날인하여야 함

<별지 제12호 서식> 결과보고서

『혁신도시 공공기관연계 육성사업』기업지원사업

- ○○○○○지원 부문 결과보고서 -

주관기관	//기업명		대표자
과 제 명	//지원사업 협약서 과제명과 동일하게 기재
주 소
협약기간	2019년 2월 XX일 ~ 2019년 10월 31일 //협약서 확인후 날짜기재
총괄 책임자	소속/직위		성 명
	전화번호		FAX
사업비 (천원)	합 계(A+B)	지원금(A)	민간부담금(B)
			현 금	현 물	계
본 보고서를 혁신도시 공공기관연계 육성사업 “(과제명)” 의 결과보고서로 제출합니다. 년 월 일 주관기관 : 대 표 자 : (인) 총괄책임자 : (인) (재)원주의료기기테크노밸리 원장 귀하
첨부 1. 결과물 1부(시험보고서, 홍보물 제작물, 전시회･학회 참가 등) 2. 사업비 집행 증빙서류 1부
<개인정보 수집, 이용에 관한 동의서> (재)원주의료기기테크노밸리는 사업의 효과적인 운영 및 관리를 위하여, 개인 정보를 수집, 이용하는 것을 관련 법령에 따라 알려 드리오니, 이에 동의하여 주시기 바랍니다. * 수집목적 : 사업의 효과적 운영 및 사업결과 증빙용 * 보유기간 : 혁신도시 공공기관연계 육성사업 성과활용 종료시까지 * 수집항목 : 성명, 부서/직위, 전화, 휴대폰, Email, Fax번호 * 수집/이용 동의 : □ 동의, □ 동의하지 않음 총괄잭임자 : (서명)

1. 과제 개요 (계획서 기준)

사업목표
사업내용
기대효과

2. 계획대비 추진실적

(’18. 00월 말 기준, 계획 :         실적 :        )

주요 추진 항목	추진실적	결과물	정상 추진여부	추진 실적(월)
				1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1.		OO콘티	정상
2..		00분석서	지연
3.		00시안
4.
5.

3. 추진실적 세부내용

※ 상기 ‘2. 계획대비 실적’의 각 ‘주요 추진 항목’별로 동일하게 상세히 기술

※ 특히, 지연된 추진내용은 지연사유를 반드시 명시

※ 주요 산출물은 구체적 결과물 기재

가. 추진절차

[과정1] //예시. 사진 첨부1 (디렉토리북 제작 관련 정리내용)	[과정설명] //예시. 사진에 대한 설명
[과정2] //예시. 사진 첨부2(디자인 시안 & 수정 요청 등)	[과정설명] //예시. 사진에 대한 설명
[과정3] //예시. 사진 첨부3(최종 결과물)	[과정설명] //예시. 사진에 대한 설명

나. 최종결과물 사진

// 최종결과물(홍보물, 영상 중 주요부분 캡쳐, 잡지 등)의 사진을 상세하게 찍어 나열하고 설명이 필요한 부분은 사진하단에 사진에 대한 설명을 넣을 것

4. 향후 결과물 활용 계획

// 사업기간을 포함하여 이후에서 활용될 전시회, 학회 및 일반 마케팅에서 활용할 계획을 구체적으로 서술

5. 사업비 정산

가. 사업비 집행현황 총괄

(단위：원)

항 목	협약예산	변경예산	집행금액	잔 액	비 고
합 계

// 사업계획서 항목으로 기재, 협약예산은 협약서에 기재된 사업비 총액 기입, 변경예산이 있을시 작성 or 없을시 “0”으로 기입,  집행금액은 부가세를 제외한 총 집행금액 기입, 잔액은 협약예산 또는 변경예산에서 집행금액을 뺀 나머지 금액 기입

나. 사업비 집행 세부내역

(단위：원)

항목	집행일	지급처	사업자 등록번호	품명	수량	단가	금액	집행방법 (사업비카드, 계좌이체 등)	비고
								신용카드
								계좌이체
	소계	원(현금: 원, 현물: 원)

//  1. 사후환급금(부가세, 관세 등)은 제외(세금계산서 공급가액 기준으로 작성)

2. 지출내역을 항목별로 구분하여 기재하고 비고란에 증빙자료 번호 기재(증빙자료에 반드시 비고에 적은 번호와 맞게 번호기재하고 순서대로 정리하여 제출할 것)

다. 사업비 정산

(단위：원)

항 목	계획서상 비용	실제비용	계획서상 지원금	재정산한 지원금
합 계

// 계획서상 비용은 협약서에 적힌 총비용으로 기입, 실제비용은 실제 사용한 비용 작성(부가세 제외), 계획서상 지원금은 협약서에 적힌 지원금 기입, 재정산한 지원금은 실제 사용한 비용에서 재단이 지원해야할 부분에 대한 지원금 기입(총 비용을 50%밖에 사용하지 못했다면 기업:재단 지원금 비율도 동일 비율로 감액하여 작성)

<별지 제13호 서식> 평가의견서

『혁신도시 공공기관연계 육성사업』기업지원사업 평가의견서

과제명

유  형

□ 신뢰성 시험 지원  □ 의료기기 안전성시험/(전)임상평가 지원

■ 홍보물 제작 지원  □ 의료기기 전시회 및 노인성 질환 관련 학회 참가지원

기업명

대표자

(서명 또는 인)

평가 내용

1. 사업지원 결과에 대한 평가는?

25점	20점	15점	10점	5점
① 아주 만족	② 만족	③ 보통	④ 불만족	⑤ 매우 불만족

1-1 불만족 또는 매우 불만족인 경우에 대한 구체적인 사유는 무엇입니까?

(                                                                )

2.  서비스 전문기업(위탁기관)의 성실도는?

25점	20점	15점	10점	5점
① 아주 만족	② 만족	③ 보통	④ 불성실	⑤ 매우 불성실

2-1 불성실 또는 매우 불성실인 경우 구체적인 사유는?

(                                                                )

3. 지원사업 결과 경쟁제품(국내외) 대비 차별화 획득 정도는?

25점	20점	15점	10점	5점
① 아주 만족	② 만족	③ 보통	④ 불만족	⑤ 매우 불만족

3-1 불만족 또는 매우 불만족인 경우 구체적인 사유는?

(                                                                )

4. 지원사업 결과 향후 기업활동에 미치는 매출효과 또는 향후 파급효과는?

25점	20점	15점	10점	5점
① 아주 만족	② 만족	③ 보통	④ 불만족	⑤ 매우 불만족

4-1 향후 기대효과를 구체적인 수치로 표시해 주십시오. // 필수 작성

( 향후 매출에 기여도 :                                        )

5. 금번 사업진행 과정 중에 느낀 점이라든지 보완점에 대해 의견을 기술하여 주십시오.

// 필수 작성

<별지 제14호 서식> 지원금 신청서                     [사업종료 후 지원비 신청시 사용]

※ 기업양식을 사용하되, 문서제목 및 공문내용은 준수

	(주)0000
수신자	(재)원주의료기기테크노밸리(기업지원팀장)
제 목	『혁신도시 공공기관연계 육성사업』 기업지원사업 (○○○지원 부문) 지원금 지급 신청

『혁신도시 공공기관연계 육성사업』 기업지원사업 협약서 제4조에 따라 아래와 같이 지원금 지급을 신청합니다.

1. 과 제 명 :                             (총괄책임자 000)

2. 주관기관 :

3. 협약기간 :

4. 사 업 비 : 000천원(지원금 000천원, 민간부담금 000천원)

5. 지원금 지급 신청액 : 금0,000,000원

6. 지급계좌 : 00은행 000-000-000000 (예금주:       )

붙임	1. 결과보고서 및 지출 증빙 등 관련서류 1부.

2. 지원금 입금통장 사본 1부.  끝.

		(주)0000 (직인)
담당					팀장		대표이사
시행	(주)0000-			( . . .)
(우편번호) 주소
전화			/팩스					/이메일